A falta de estímulo e investimento em ciência no Brasil, aliado a outras questões socioeconômicas, tem provocado um movimento conhecido como fuga de cérebros – ou de jalecos, na área de saúde. Essa é uma expressão utilizada quando profissionais deixam um país em busca de melhores condições e, por consequência, passam a produzir conhecimento lá fora. “Com menos investimento em ciência e todo esse ataque às universidades públicas, cria-se um vazio que não se nota amanhã nem no ano que vem, mas vai aparecer em algum momento porque terá menos laboratórios fazendo ciência básica, menos descobertas, menos patentes geradas, menos inovação, mais dependência de fora”. Esse foi um dos pontos abordados por Marcia Castro, professora de demografia, chefe do departamento de saúde global e população da Escola de Saúde Pública de Harvard, na entrevista do mês para o Futuro da Saúde.

Castro é a primeira mulher brasileira a ser promovida ao cargo de professora titular da universidade americana. Suas áreas de pesquisa incluem a identificação de riscos sociais, biológicos e ambientais de doenças transmitidas por mosquitos (malária e arboviroses), urbanização e saúde, modelos de análise espacial e mortalidade, saúde na Amazônia, saúde e desenvolvimento infantil, e políticas de saúde.

Na entrevista, Marcia abordou o papel das parcerias público-privadas, a normalização de doenças e a falta de visão de longo prazo dos gestores públicos. Ela também apontou os retrocessos da saúde ao longo dos últimos anos, como a queda da cobertura vacinal, a volta da forme e o aumento da mortalidade materna, e a dificuldade de reconquistar os patamares anteriores: “O Brasil chegou a bater recorde de consultas de pré-natal, a cobertura vacinal funcionava. De repente, tudo aquilo quebra e traz uma ruptura no atendimento e na confiança. Até você trazer aquela pessoa de volta e criar confiança de novo, não acontece em um ano”. Leia os principais trechos da entrevista.

Muito se fala das expressões fuga de cérebros e fuga de jalecos, cientistas e profissionais de saúde que saem do Brasil para estudar e trabalhar fora por uma falta de estímulo e investimento por aqui. Como você vê esse cenário?

Marcia Castro – Com muita preocupação. A consequência de tudo isso leva tempo para a gente perceber. Fazendo uma analogia, não é uma doença infecciosa, em que o efeito é imediato e a resposta tem que ser rápida. É mais como uma doença crônica, que demora, você não sabe direito onde e quando foi a exposição e o efeito é de longo prazo. Com menos investimento em ciência e todo esse ataque às universidades públicas, isso vai gerando um vazio que não se nota amanhã nem no ano que vem, mas vai aparecer em algum momento porque terá menos laboratórios fazendo ciência básica, menos descobertas, menos patentes geradas, menos inovação, mais dependência de fora. É quase como se você criasse um buraco geracional, com toda uma geração que, ao invés de estar contribuindo, ou ela desistiu e foi para a indústria – e provavelmente está ganhando mais dinheiro – ou foi para fora ou mudou de carreira.

É algo que já aconteceu em outros momentos da nossa história?

Marcia Castro – Vimos isso acontecer com a malária. Nos anos 50 veio uma onda de erradicar a malária e isso criou um buraco em malariologistas, porque ninguém mais queria estudar uma coisa que vai acabar. Costumamos falar que a campanha de erradicação da malária não erradicou a malária, mas a ciência em malária, porque ninguém mais queria começar a carreira trabalhando com isso. Só na década de 80 é que começou a chamar atenção de novo e hoje há muita gente pesquisando isso. Outro exemplo: por que que a gente conseguiu fazer uma vacina em 9 meses para Covid, algo que nunca foi feito antes? Primeiro, porque já havia grupos trabalhando, que reverteram todo o conhecimento para aquilo. Segundo, porque houve ambiente para aquilo, com estímulo e dinheiro. Com as melhores pessoas e os recursos necessários, a coisa acontece. Não temos esse ambiente favorável no Brasil. A não ser que haja uma mudança muito rápida, e eu espero que essa mudança venha, é muito preocupante.

Como se resolve esse cenário? Parcerias público-privadas podem ser um caminho?

Marcia Castro – Essas parcerias público-privadas são muito precárias ou estão ainda no seu começo no Brasil. E isso acontece por vários motivos. Um deles é que histórias de corrupção, de mal uso dos recursos, são um problema. Outro ponto é a questão das restrições. Nos Estados Unidos, no contexto universitário, não estamos autorizados a receber verba de algumas empresas, principalmente em saúde pública. Por exemplo, não se pode receber dinheiro nenhum de companhia ligada à açúcar, à fumo. Antigamente existia, mas hoje não. No Brasil ainda não tem muito isso. Veja as mineradoras ou as companhias de petróleo. Tem que reverter o lucro dessas empresas para as comunidades onde elas estão atuando.

Isso já não é revertido de alguma forma atualmente?

Marcia Castro – Às vezes reverte para uma área no entorno, porque eles precisam de uma força de trabalho saudável, mas não vai muito além disso. Se você parar para pensar, as condições urbanas, muitas vezes precárias e com crescimento rápido, criam condições para vários tipos de doença, como as arboviroses.

Por que não existem mais parcerias com a iniciativa privada para resolver alguns desses problemas? Todo mundo ganharia.

Não é só quem mora naquela área, não é só o governo, mas também a própria empresa que está investindo. Essas parcerias têm que ser vistas como um investimento para a iniciativa privada também. Porque de fato são. Acho que fazemos um péssimo trabalho mostrando a importância desse investimento. Há maneiras e maneiras de medir as coisas. Medimos morte, hospitalização. Mas qual o custo econômico disso? Quanto estamos deixando de fora em termos de desenvolvimento, em termos de lucro para essas empresas que trabalham naquelas áreas? Isso precisa ser medido, porque assim vamos no calo e talvez essas parcerias possam avançar. Mas vai ter que ser muito bem regulada.

E as parcerias de empresas com as universidades?

Marcia Castro – Tem que haver mais espaço para isso. Fora do Brasil há doações, às vezes se cria um laboratório com um o nome de quem contribuiu. Aqui é muito difícil conseguir fazer isso. Legalmente há restrições, principalmente se for uma universidade pública. E a importância disso é tanta que a UN Habitat está começando um programa chamado Healthy Cities, Healthy People, com objetivo de melhorar as condições para atingir as metas sustentáveis do milênio, e um dos pilares é justamente as parcerias público-privadas. Algumas cidades na África já estão sendo usadas como piloto e mostrando como isso pode acontecer. E o Brasil está ficando para trás, porque não há um foco, um esforço para promover isso.

A pandemia trouxe aprendizados nesse sentido?

Marcia Castro – Durante a pandemia vimos que isso pode acontecer de forma muito saudável. Na ausência do Estado, foram essas parcerias que resolveram muita coisa, principalmente nas áreas de comunidades, nas áreas de favela. Isso mostra que é viável, mas não precisa ser apenas em uma emergência. Elas podem acontecer de uma maneira mais sistemática, abordando problemas realmente muito sérios, mas não temos os mecanismos ainda tanto de governança como de acompanhamento. Os exemplos ainda são pequenos. Para ter isso em escala é preciso ter vontade política, suporte do legislativo para que isso aconteça. Estamos longe disso ainda.

Você levantou uma questão sobre as formas de medir a saúde. A sociedade está muito acostumada com esses índices mais objetivos, como mortalidade, mas isso está evoluindo para índices como valor em saúde. Você acha que a população está preparada para essas novas formas de enxergar a saúde?

Marcia Castro – O problema de alguns desses indicadores mais objetivos é que o ser humano tende a normalizar as coisas. Quando trabalhei na África, ao falar de malária as pessoas falavam ‘ah, todo mundo pega’. É uma doença que mata, mas as pessoas normalizam. É como nos anos 80, onde tinha outdoor na rua dizendo ‘carro roubado, um dia você vai ter’. Na Covid vimos isso. Mais de mil pessoas morrendo por dia e se normalizou.

Como evitar essa normalização?

Marcia Castro – No passado existia uma rede de comunicação muito interessante. Me lembro das campanhas contra o cigarro, contra a dengue, campanhas de vacinação. As crianças falavam sobre o mosquito, sobre dengue, sobre a pólio. Havia mais conversas. Hoje temos um buraco. Não é à toa que a vacinação está caindo. O complicado é exatamente o efeito de longo prazo. A normalização sempre vai existir, mas acredito piamente que repetir muitas vezes uma mensagem tem algum efeito. Não vai resolver 100%, mas é importante ter campanhas de comunicação que estimulam a mudança em comportamento de saúde, que é o tendão de Aquiles da saúde pública.

Como é que você muda o comportamento e, principalmente, sustenta essa mudança ao longo do tempo? A mensagem tem que ser repetida o tempo inteiro. Não tem jeito.

É uma combinação de ser mais criativo em como comunicar, medir as coisas de uma forma que você mostre que uma morte não é só uma morte, é uma perda de várias coisas juntas que vão do nível individual, domiciliar, comunitário e nacional. Além de começar isso cedo. Acredito muito no poder das crianças e da escola.

E com relação aos gestores públicos? Você acha que essa visão de longo prazo está mudando?

Marcia Castro – O problema é que a classe política normalmente pensa em um horizonte de 4 ou 8 anos, do mandato. Isso é muito cruel. Por exemplo, estamos trabalhando com os dados do censo escolar e há muita escola precária em termos de instalação. Quantos políticos você conhece que querem renovar uma escola? Eles querem abrir uma nova, porque colocam lá a placa com o nome. Não acho que isso está mudando. Existem algumas pessoas compromissadas, o que é importante, mas não é a maioria. Não vejo um comprometimento com uma política de estado de longo prazo. E aquela parcela pequena do Congresso que tem esse comprometimento não vai conseguir se sobrepor a isso.

Recentemente em um artigo na Folha de S.Paulo você elencou vários retrocessos na saúde, como a cobertura vacinal, volta da fome, aumento da mortalidade materna e a falta de medicamento. Acha possível uma retomada rápida?

Marcia Castro – Rápida não. Como conquistamos isso? Não foi em um ano. Vamos pensar lá atrás, 2003, quando começou um conjunto de programas cujo objetivo era reduzir a fome e a pobreza. A ideia desse conjunto não era dar o peixe, mas criar as condições para o peixe existir e as pessoas pescarem. Junto com isso houve um programa na saúde pública que foi a estratégia de saúde da família, trazendo atenção básica para onde não tinha nada. Tudo ao mesmo tempo. Demorou 10 anos para os primeiros resultados aparecerem. O Brasil saiu do mapa da fome, reduziu a mortalidade infantil. Ter esses resultados positivos leva tempo, agora, para retroceder é rapidinho.

Por quê?

Marcia Castro – Os efeitos na saúde são rápidos. Vamos dizer que a atenção básica se reduz, como foi um problema que começou a acontecer. Se uma mãe não tem acesso ao pré-natal, a criança já pode nascer com o problema. Isso acontece de imediato. Com uma política bem estabelecida, há todo um período de trazer adesão daquelas pessoas, levar os profissionais que vão trabalhar naquela área, ganhar confiança da população naquele serviço. Isso leva tempo.

O Brasil chegou a bater recorde de consultas de pré-natal, a cobertura vacinal funcionava. De repente, tudo aquilo quebra e traz uma ruptura no atendimento e na confiança. Até você trazer aquela pessoa de volta e criar confiança de novo, não acontece em um ano.

Como reverter esse quadro?

Marcia Castro – É complicado, porque houve uma ruptura desses programas de longo prazo. Quem quer que ganhe as eleições encontrará um buraco orçamentário enorme em janeiro. Esses artifícios eleitoreiros novamente demonstram que não se pensa em uma política de estado, de sociedade de longo prazo. Independentemente de partido político.

E não dá para blindar a saúde, fortalecendo órgãos como o Conass e Conasems? É um pensamento utópico?

Marcia Castro – Temos discutido como se criar instituições com uma espécie de escudo de segurança contra má governança. Na saúde pública, por exemplo, quem conseguiu se manter apesar de tudo? A Anvisa. Por quê? Porque a Anvisa é independente. Já a vigilância não, porque está dentro do Ministério da Saúde. Se a Anvisa não fosse um organismo independente, não quero nem pensar o que teria acontecido. Por isso tem muita gente falando agora de uma estrutura como o CDC, dos Estados Unidos, com a vigilância acontecendo independente, um organismo com governança própria, como a Anvisa. Essa é uma discussão importante: quais instituições dentro dessa estrutura governamental precisam de uma governança independente? Porque mesmo que você tenha um governo negando ciência, elas conseguem se manter e desempenhar seu papel fundamental.

Ao longo da pandemia muitas doenças acabaram negligenciadas. Depois de tudo o que passou, como colocar novamente alguns desafios, como a dengue, no radar não só da população, mas dos gestores públicos?

Marcia Castro – Não é só a saúde que vai resolver o problema da dengue. É preciso o engajamento do planejamento urbano. Já fiz várias pesquisas de campo e sempre tem aquela coisa da culpa, de que o ‘meu quintal está limpo, mas o do vizinho não’, mas você entra na casa da pessoa e está cheio de criadouro. E a dengue tem um fator adicional que é a mortalidade baixa. Existe um conjunto de doenças consideradas negligenciadas, muito por causa da mortalidade baixa. Por isso é preciso o engajamento dos setores do governo, porque não é o Ministério da Saúde que vai resolver tudo. Isso é difícil porque no governo é tudo muito compartimentado.

Você vê com otimismo a possibilidade de vacina contra a dengue?

Marcia Castro – Vejo esperança em duas vacinas em estudo: uma do Butatan e outra da Takeda. Essas têm grande chances de serem excelentes contra a dengue. Uma preocupação que tenho é que aquela parcela da população que ainda faz alguma coisa acabe relaxando depois de tomar a vacina, mas não podemos esquecer o mesmo vetor transmite ainda a zika, chikungunya, febre amarela.

Uma de suas áreas de especialização é a malária. Como está a situação da malária no Brasil?

Marcia Castro – Ainda é um problema, mas hoje está mais concentrado basicamente na região amazônica. Nas áreas urbanas está caindo, mas em áreas de garimpo, áreas indígenas, está subindo assustadoramente. O Brasil acabou de lançar um plano de eliminação. Está condizente com aquilo que o programa global de malária preconiza, mas há alguns pontos de atenção. Primeiro, não há grupos técnicos para discutir. Segundo, se não mudarmos a questão ambiental, não vamos eliminar a malária nunca. Se a dengue está relacionada às condições urbanas, a malária está relacionada a esse retrocesso de leis ambientais e de regulação ambiental que temos no Brasil. E aí vem o custo social disso tudo. Quem está doente pode não conseguir trabalhar em época de plantação ou de colheita, algo que tem uma época definida para fazer, e trazer uma perda econômica. Ou mesmo na questão social, em dias perdidos de escola ou trabalho. Não podemos contar apenas número de casos e morte, tem todo esse entorno.

Você acha que essa tendência de ESG pode de alguma forma ajudar a pressionar governos ou a sociedade a prestar mais atenção nessas questões que são negligenciadas?

Marcia Castro – Depende. Existem muitas iniciativas boas acontecendo na Amazônia. Tem uma participação jovem indígena muito bacana. Mas também existem empresas que não estão nem aí. Por exemplo, a gente não consegue rastrear direito qual é a cadeia do ouro, mas o pouco que se sabe é que um pouquinho de ouro vem da Amazônia. E há ainda o interesse tanto em termos de terra como daquela ideia de lucrar com as riquezas de lá. Se essas grandes empresas que estão lucrando com a desgraça alheia também não se comprometerem a fazer isso de forma séria, sinceramente não sei. O que se chama de modelo de desenvolvimento da Amazônia ainda é muito destruidor, explorador e ignora as necessidades locais.

O tempo todo aparecem rumores de novos vírus e as pessoas ficam com medo. Neste sentido, qual o legado da pandemia do ponto de vista de saúde pública? Estamos mais preparados?

Marcia Castro – Outros vírus vão surgir e não sei se estaremos mais preparados. O que realmente precisamos é de uma rede séria de vigilância genômica mundial. Não daquele jeito em que, por exemplo, os Estados Unidos ou a Inglaterra pedem para mandar amostras para lá. Mas sim com uma logística nos países, capacitação local para que você realmente tenha uma rede integrada para monitorar e descobrir circulação de novos patógenos quando ela começa. Não é apagar incêndio, é tentar prevenir que a casa pegue fogo. A gente está muito longe disso. E se quiser avançar mais, precisa monitorar os animais também. É o trabalho que o Pedro Vasconcelos faz lá no Pará. Tem um grupo da USP também fazendo, porque tudo isso é zoonose. Malária, dengue, zika, chikungunya, Covid. Tudo começa no animal.

O sonho é ter essa rede de vigilância e pontos sentinelas em áreas estratégicas, como Pantanal, Amazônia, Cerrado, África, China. Assim teríamos uma chance. Sem isso, continuaremos tendo relatórios lindos, mas que não resolvem nada.

Caminhando para o fim, tem outro artigo seu de 2019 em que você analisava o sistema de saúde e o que poderia acontecer nos próximos anos. Aproveitando esse momento eleitoral, com a Agenda Mais SUS e todo esse contexto de ter o SUS em evidência, o que você acha que deveria ser prioridade de fato?

Marcia Castro – Destacaria dois pontos. Um é a governança. Ficou muito claro que tivemos problemas seríssimos de realmente ter uma governança que torne o sistema resiliente, independente de qual seja a liderança. Outro ponto é a forma de financiamento. O SUS é subfinanciado. Temos um sistema fantástico que nunca foi integralmente financiado, ou seja, nunca foi integralmente implementado. E esse investimento tem que ser feito mesmo na atenção primária, que tem um caráter preventivo, pois investindo nela você salva também lá na frente porque vai ter menos doença crônica. A Agenda Mais SUS tem vários pontos, todos importantes, mas para mim a governança e o financiamento são a espinha dorsal que vão permitir fazer as outras coisas.

E como que você vê o SUS daqui a 10 anos?

Marcia Castro – Espero que tenha uma mudança de rumo. Precisamos de luz para o fim do túnel, porque ela está fraquinha. Precisamos ter uma liderança que realmente seja comprometida a resgatar o SUS. E precisamos entender que o Brasil tem 75% da população que não teria acesso à saúde se não tivesse o SUS. O Brasil antes do SUS era um horror. Você morria doente porque não tinha o atendimento da atenção básica. Daqui a 10 anos, se tivermos um governo comprometido, espero que pelo menos a gente volte a uma situação em que possamos mostrar os ganhos dos primeiros 30 anos e melhorar ainda mais a partir dali.