Telemedicina no SUS: como é e quais os desafios para avançar
Telemedicina no SUS: como é e quais os desafios para avançar
A prática da telemedicina avançou muito nos últimos três anos,
A prática da telemedicina avançou muito nos últimos três anos, impulsionada pela pandemia, e se tornou realidade para parte da população, principalmente a parcela que tem acesso a planos de saúde e instituições privadas. O que muitos não sabem é que a telessaúde em nível federal pelo Sistema Único de Saúde (SUS) já é uma realidade há 15 anos. Mas o desafio para ampliar a utilização da telemedicina no SUS é imenso ao considerar um país com dimensões continentais, com desigualdades sociais e tecnológicas, como a disponibilidade de internet ou mesmo de um computador ou smartphone.
Essa evolução passa por questões como integração de sistemas, capacitação profissional e políticas públicas contínuas e de longo prazo, como aponta Chao Lung Wen, chefe da disciplina de Telemedicina da Universidade de São Paulo (USP) e presidente da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde (ABTms): “Falta organizar um pacote de solução rápida e eficiente, com capacitação dos profissionais e familiarização dos usuários. Isso é uma grande falha”.
E passa também pela regulamentação do setor, depois de idas e vindas na última década, que só encontrou seu caráter definitivo em 2022. Primeiro, em maio, após muitos entraves e debates, o Conselho Federal de Medicina publicou o documento que regulamenta o exercício da telemedicina de forma permanente. Outros conselhos, como o de enfermagem, já fizeram o mesmo em relação aos teleatendimentos das suas áreas. Por último, no fim do ano, a Lei nº 14.510 foi sancionada, trazendo mais segurança jurídica para a atividade.
Vale salientar que as iniciativas no setor público não costumam ser chamadas de telemedicina, mas sim de telessaúde, já que engloba profissionais de diversas áreas além da medicina. Isso faz com que o cuidado ao paciente seja integral e multidisciplinar, aumentando as chances de sucesso no tratamento.
Iniciativas nacionais na saúde pública
A telessaúde no SUS pode ocorrer tanto a partir de iniciativas locais quanto nacionais. Além disso, ela vai muito além de teleconsultas. No SUS, as teleinterconsultas, por exemplo, são utilizadas na atenção primária. Com elas, os médicos de família podem consultar médicos especialistas para discutir diagnósticos e condutas.
“Muita gente acha que o SUS não tem condições de fazer telessaúde, sem entender que a telessaúde no SUS começou em 2007, sete anos antes da iniciativa privada, que teve início a partir de 2014”, explica o presidente da ABTms.
O início no nível federal em 2007 foi através do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, do Ministério da Saúde. Ele passou a permitir que os profissionais de saúde do SUS pudessem usar tecnologias digitais ou o telefone para tirar dúvidas sobre procedimentos clínicos e ações de saúde com médicos especialistas. O programa também sempre contou com atividades educacionais à distância e a possibilidade de realização de exames com emissão de laudo por médicos da área que se encontram em outra localidade. Segundo dados do Governo Federal, o Ministério da Saúde investiu mais de R$ 126 milhões em 50 projetos em 22 estados brasileiros.
“O Telessaúde Brasil estruturou vários núcleos de telessaúde pelo Brasil inteiro dentro das universidades federais. Do SUS para o SUS. Fizeram coisas maravilhosas”, lembra o presidente da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), Luis Gustavo Kiatake.
Entretanto, o programa perdeu força nos últimos anos devido à falta de recursos financeiros. Em junho de 2022, voltou a ser retomado a partir da assinatura da portaria que regulamenta a telessaúde. A ocasião contou com um evento de lançamento com a presença do então ministro da Saúde, Marcelo Queiroga. Porém, a iniciativa passou a ser chamada apenas de Telessaúde.
Pandemia e TeleSUS
No início da pandemia, o Ministério da Saúde lançou um serviço de telessaúde chamado TeleSUS. Com ele, a população poderia tirar dúvidas sobre sinais e sintomas de infecção pelo novo coronavírus. Para isso, bastava ligar para o Disque Saúde, pelo número 136, acessar o chatbot na página da pasta na internet ou baixar um aplicativo.
Além disso, o Ministério da Saúde, por meio de busca ativa, entrava em contato por telefone para monitorar a saúde da população. Esse mecanismo automatizado tentava identificar antecipadamente pessoas vulneráveis, com sinais e sintomas de infecção por coronavírus, através do disparo de ligações para encontrar possíveis casos.
Quando os “robôs” utilizados pela tecnologia detectavam que o paciente poderia estar com uma piora clínica, a pessoa era encaminhada para atendimento remoto com profissionais de saúde. Esse atendimento humano era feito por uma empresa terceirizada, a TopMed Saúde Digital. Através do serviço de telessaúde, os profissionais de enfermagem contratados pela empresa faziam triagem e teleatendimento baseado em algoritmos clínicos referenciados, sob supervisão de médicos. Frente a cada situação de risco identificada, diferentes orientações eram oferecidas.
A TopMed aponta um total de 2.454.718 ligações oferecidas para os 976.008 usuários cadastrados até o fim de julho de 2020, sendo 22.554 atendimentos por chatbot (0,92% do total), 331.362 atendimentos por central telefônica (13,5%) e 2.100.801 atendimentos por monitoramento (85,58%). Esses últimos eram os contatos feitos com quem ficava 14 dias sendo acompanhado por apresentar sintomas leves sugestivos de Covid-19 sem orientação para buscar avaliação presencial.
O Ministério da Saúde não disponibilizou os números totais de busca pelos serviços do TeleSUS. Porém, tendo em vista que a empresa responsável pela parte humana do processo fazia cerca de 20% do total de atendimentos, o número total pode chegar a 12,2 milhões de contatos nos diversos canais.
Entretanto, o programa foi descontinuado após quatro meses, em meio a mudanças de equipe técnica no Ministério da Saúde. Futuro da Saúde procurou a pasta para falar sobre o TeleSUS, mas não obteve dados até a publicação desta reportagem.
Telemedicina no SUS através de parcerias com a iniciativa privada
As oportunidades para o avanço da telessaúde no SUS também podem estar em parcerias com empresas e instituições privadas. O Proadi-SUS é um exemplo, que já vem dando certo desde 2009.
Trata-se de uma parceria entre o Ministério da Saúde e seis hospitais de referência no Brasil (Beneficência Portuguesa, Einstein, Hcor, Moinhos de Vento, Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês) com o objetivo de aprimorar e apoiar o SUS. Isso é feito por meio de projetos de capacitação de profissionais, pesquisa, avaliação e incorporação de tecnologias, gestão e assistência especializada. As prioridades de atuação são indicadas pelo próprio Ministério da Saúde, por meio de portarias.
Apesar de não ser um programa voltado para telessaúde, os hospitais estão localizados em grandes centros urbanos e utilizam tecnologias para conseguir atender pacientes de todas as partes do Brasil. Mesmo cidadãos de locais remotos e de difícil acesso recebem auxílio de profissionais dessas instituições.
É o caso de um projeto executado pelo Hospital Albert Einstein em que um time de médicos de sete especialidades da instituição passou a atender de forma remota pacientes de 128 cidades de sete Estados da Região Norte do país pelo SUS. Alguns deles de difícil acesso.
O diferencial do Proadi é não retirar recursos da saúde. Os hospitais participantes têm imunidade fiscal e precisam investir nos projetos 100% dos valores correspondentes aos tributos que deixam de pagar. Desde sua criação, já foram realizados cerca de 750 projetos de apoio ao SUS, com investimentos que somam cerca de R$ 8 bilhões.
“Programas como o Proadi são muito importantes. O valor que se tem em isenção fiscal é de fato revertido diretamente para atuar no Sistema Único de Saúde. Então, se vê o benefício entrando no dia a dia de quem está recebendo. São hospitais de excelência que levam a sua excelência”, explica Felipe Cabral, gerente médico de saúde digital do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre.
Um dos primeiros projetos de telemedicina realizados pelo HMV para o Proadi-SUS foi o TeleOftalmo, iniciado em 2016. A instituição implantou oito consultórios remotos de oftalmologia espalhados pelo Rio Grande do Sul. A ideia é que o paciente não precise se deslocar do interior para a capital para fazer um exame oftalmológico. Para isso, os consultórios contavam com equipamentos de ponta, técnicos de enfermagem e enfermeiro. Os exames eram então encaminhados aos médicos em Porto Alegre, que faziam o diagnóstico e já encaminhavam o laudo. O resultado foi cerca de 30 mil pessoas atendidas e mais de 10 mil óculos entregues sem custos aos pacientes. Além disso, em torno de 70% dos pacientes não precisaram de médico presencial.
“Eles tiveram seu problema resolvido, à distância, não precisando impactar na fila do SUS para médico presencial. Esta é uma das funções da telemedicina: reduzir a fila de encaminhamento de médicos especialistas presenciais. Conseguimos resolver grande parte dos problemas à distância e deixamos o médico presencial para quem de fato precisa daquele atendimento”, explica o gerente médico.
Médico pediatra intensivista por formação, Cabral também comanda o TeleUTI. Nesse projeto, o Hospital Moinhos de Vento fornece suporte direto a profissionais de unidades de tratamento intensivo (UTIs) de alguns hospitais de diversos cantos do Brasil que atendem somente pelo SUS. De segunda a sexta-feira, equipes dessas instituições passam por cada um dos leitos com um carrinho munido de câmera manipulada remotamente. Os casos dos pacientes são então discutidos um a um com a equipe multidisciplinar do Moinhos de Vento em Porto Alegre.
De acordo com Cabral, cerca de 80% das recomendações feitas são aceitas pela equipe da ponta. Com isso, se conseguiu uma média geral de redução de mortalidade em torno de 35%. Em uma das UTIs, a redução chegou a 50%.
Nesse caso, é utilizada apenas tecnologia leve para fazer o trabalho: internet, uma câmera e prontuário eletrônico. O que faz de fato a diferença é a qualificação da equipe multidisciplinar que presta o suporte. Os médicos são os mesmos que atuam presencialmente nas UTIs do Hospital Moinhos de Vento. E quando uma nova contratação é necessária para o projeto, o profissional é contratado para atuar na instituição de Porto Alegre, recebendo todo o treinamento padrão, para só então participar do TeleUTI.
Há espaço para mais parcerias
Se hospitais privados podem levar sua expertise para auxiliar pacientes do SUS, por que empresas de telemedicina não poderiam usar seu know-how para fazer o mesmo? De acordo com Caio Soares, presidente da Associação Brasileira de Empresas de Telemedicina e Saúde Digital, (Saúde Digital Brasil), há muito espaço para avançar na relação entre empresas privadas e a esfera pública, para que se proporcione melhores opções de tratamento, de diagnóstico e de acesso ao sistema de saúde como um todo:
“Há uma forte disposição das empresas de telemedicina em oferecerem know-how, conhecimento, experiência e tecnologia para o sistema de saúde, seja público ou seja privado. O sistema de saúde, no meu entendimento pessoal, de fato é único. Deveríamos cada vez mais juntar essas experiências, esse conhecimento e essa expertise para que o sistema todo eleve a sua qualidade”.
A empresa TopMed, que prestou serviço para o TeleSUS, foi criada em 2008 e está acostumada a prestar serviços de telessaúde para a área pública, especialmente em prefeituras. De acordo com a diretora de telemedicina e saúde digital da empresa, Renata Zobaran, a procura aumentou após a pandemia.
“A saúde digital na área pública do Brasil já existe há alguns anos, mas a pandemia acelerou muitíssimo o senso de importância dos municípios quanto à resolubilidade da telessaúde e da telemedicina tanto para organizar a gestão de saúde publica (categorizar e distribuir de forma mais correta as demandas de saúde) quanto para desafogar filas de espera imensas para consultas com especialistas”, explica Renata. Segundo ela, as prefeituras podem economizar com essa modalidade, principalmente quando o município não conta com determinados médicos especialistas.
Para o presidente da Saúde Digital Brasil, não faltam motivos para evoluir no aproveitamento mútuo de oportunidades e promover “parcerias entre quem já faz isso de forma eficiente, de forma bem feita, com muita qualidade e eficiência, com quem tem uma carência de acesso a sistemas como esse”.
Cuidado integral e multidisciplinar
Outro grande poder da telessaúde é a possibilidade de oferecer cuidado multiprofissional, como lembra o professor Chao: “Em um atendimento presencial convencional, ou você vai para um médico, ou você vai para um nutricionista, ou vai para um fisioterapeuta. Mas a telessaúde permite inclusive que o paciente seja analisado simultaneamente por vários profissionais para fazer uma abordagem integrada”.
Esse cuidado multiprofissional pode aumentar as chances de sucesso dos tratamentos. Do mesmo modo, é preciso fazer com que as equipes presenciais e remota trabalhem em sintonia.
O gerente médico de Saúde Digital do Hospital Moinhos de Vento conta que antes de iniciar o projeto TeleUTI, a equipe da instituição estudou tudo o que havia na literatura sobre o assunto. Enquanto alguns estudos apontavam redução de mortalidade de pacientes, outros mostravam nenhuma diferença ou até piora nos números de mortes após o uso de telessaúde em unidades de terapia intensiva.
Os profissionais então entenderam que os estudos que apresentavam maior redução de mortalidade eram aqueles em que a conexão pessoal e interpessoal entre as equipes era maior. A integralidade do cuidado com o paciente por parte das duas equipes também se mostrou importante.
“Adotamos esse modelo de funcionamento de cuidados integral e de uma relação muito boa com as equipes. Notamos que no início é um pouco difícil, porque entramos na UTI do outro e parece que estamos invadindo os cuidados daquele paciente. Mas não. Então se compreende que fazemos parte de uma equipe única. Assim, conseguimos atingir resultados muitas vezes até melhores que nos estudos”, comenta Felipe Cabral.
Tecnologia e infraestrutura
Muito se fala em novas tecnologias e uso de dispositivos de monitoramento de pacientes, como os wearables, expressão em inglês que na prática significa “dispositivos tecnológicos vestíveis”. Tecnologias desse tipo permitem o monitoramento 24h por dia, tornando possível realizar diagnósticos precoces. Também tornam possível realizar intervenções mais assertivas em pacientes com doenças crônicas. Qualquer alteração fora do comum pode ser detectada e avaliada de acordo com o histórico do paciente.
“Quando temos informações de wearables e outros dispositivos e não somente o exame à distância do paciente, podemos fazer muitos outros diagnósticos. Daqui pra frente isso vai crescer muito na telemedicina”, analisa Felipe Cabral.
Entretanto, especialistas concordam que, em relação ao SUS, antes de pensar em dispositivos tecnológicos para os pacientes, é preciso pensar em infraestrutura na saúde pública.
Uma maneira de estruturar o SUS seria investir na interoperabilidade dos sistemas. O presidente da Saúde Digital Brasil explica que se tem, dentro do sistema de saúde do país, milhares de sistemas diferentes trabalhando, o que acarreta uma grande dispersão de informação.
“Acho que deveríamos hoje, enquanto estratégia de saúde, estar pensando na interoperabilidade e não na solução de ponta final. Precisamos alicerçar esse sistema com fundamentos lógicos do ponto de vista de uma estratégia digital de saúde. Temos que primeiro construir a base da casa e não ficar pensando que cor vai ser essa casa. A interoperabilidade é um pouco a infraestrutura que precisamos para ter um sistema mais eficiente”, afirma Caio Soares.
Ele afirma que quando for possível fazer que os sistemas trabalhem conectados, um ajudando o outro, haverá um salto muito grande nos ganhos de tempo, de qualidade da informação, de qualidade do diagnóstico, de acuidade no tratamento e de tempo para início do tratamento. Ou seja, haverá ganho no desfecho clínico. “Nós vamos diminuir a margem de erro de tratamentos. Os ganhos são incomensuráveis”, prevê.
Para o presidente da SBIS, é importante que a telessaúde se conecte à Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), que é o principal sistema de integração de dados do Ministério da Saúde com Estados e municípios. Assim, os profissionais de saúde que estão fazendo atendimento online poderiam consultar as informações e histórico do paciente e ao final da teleconsulta oferecer novos dados à RNDS.
“A interoperabilidade habilita a continuidade, a comunicação e a troca de dados que a gente precisa para a continuidade do cuidado”, avalia Luis Kiatake.
Treinamento adequado
Outro desafio para o avanço da telemedicina no SUS é a educação e capacitação dos profissionais. Quando a pandemia começou e as teleconsultas foram liberadas de forma emergencial, muita coisa foi feita no improviso. Porém, com o avanço dessa prática, os profissionais necessitam cada vez mais desenvolver as competências adequadas.
No caso de programas como o Proadi, o treinamento dos profissionais que fazem parte dos projetos que envolvem telessaúde é feito dentro dos hospitais de excelência, usando sua expertise e estrutura. Para o SUS, fazer a formação é algo muito mais complexo.
“Esses profissionais da assistência precisam ter essa formação mais específica, porque atender por telemedicina, por telessaúde, é um pouco diferente de atender presencialmente. É uma atividade assistencial, mas você precisa saber como conduzi-la da forma correta. Esse é um ponto importante: as competências de quem usa, aplica e executa a teleassistência.”, diz Kiatake.
Mesmo nos dias atuais, ainda há faculdades de medicina que não preparam os alunos para telemedicina. O mesmo ocorre em outras áreas da saúde.
“Todo mundo que vai usar a telessaúde tem que ter uma formação de habilidades mínimas para que possa fazer um bom atendimento. A telessaúde precisa ser encarada de uma forma bem profissional e parar com o amadorismo de achar que é uma videochamada”, defende Chao Lung Wen.
Telessaúde como parte de uma estratégia
Na Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2020-2028, publicado pelo Ministério da Saúde, o desenvolvimento e ampliação da telessaúde constam como uma ação de suporte à melhoria da atenção a saúde. O objetivo, segundo o documento, é possibilitar que a telessaúde esteja integrada aos serviços e processos de saúde, provendo o cuidado integrado, com segurança, em diferentes locais de atendimento.
Para isso, seria preciso ampliar os serviços de telessaúde no âmbito do SUS. Além disso, o desenvolvimento do programa requer práticas que forneçam dados de saúde que alimentem a RNDS e promovam a melhoria da atenção à saúde.
O presidente da ABTms defende a criação de um grupo de planejamento estratégico em telessaúde, envolvendo não apenas o Ministério da Saúde como também associações do setor, empresas e operadoras de saúde. “Acho que é interessante ter um grupo que analise esse planejamento estratégico em todos os níveis para ver como se integra. Atualmente, cada um faz a sua parte e nós não temos uma cadeia integral, o que é uma falha”, avalia Chao.
Para ele, o governo deveria estimular a telessaúde baseada em critérios como uma cobertura mais contínua das pessoas e redução de internações e de duplicação de exames. Assim, a telessaúde deveria servir para a amplificação do sistema de saúde.
“Se um local remoto não tem um serviço de saúde, precisamos continuar a trabalhar para criar uma infraestrutura. Podemos adiantar via telessaúde a primeira cobertura. Mas tentar substituir a saúde pelo telessaúde é um entendimento errado. O certo é inserir a telessaúde na estratégia de saúde para aumentar a eficiência e reduzir o desperdício”, conclui o professor.
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NATALIA CUMINALE
Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.