O avanço tecnológico possibilitou a automatização de muitos processos e a melhoria da experiência dos usuários de planos de saúde. Ao mesmo tempo, isso fez também com que o problema das fraudes nos pedidos de reembolsos disparasse. Esse foi um dos motivos que levou o Serviço Social da Indústria (SESI) a criar um curso online “combate a fraudes e desvios em saúde corporativa”, disponível desde 14 de agosto, com dicas para empregadores e trabalhadores sobre como identificar e enfrentar essa questão.

Fracionamento de recibos – quando há a emissão de mais de um documento, mas a realização de apenas uma consulta, por exemplo -, cobrança por procedimentos não realizados e até uso dos planos por não beneficiários são algumas das práticas apontadas por entidades como a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que no passado fez uma denúncia ao Ministério Público de um esquema que movimentou mais de R$ 40 milhões.

Dentre as recomendações para evitar as fraudes estão não emprestar a carteirinha de plano de saúde, não compartilhar login e senha, não aceitar ou solicitar o fracionamento dos recibos e não aceitar proposta de reembolso sem que tenha que desembolsar pelo atendimento.

O projeto foi anunciado em 18 de julho durante o evento “Fraudes contra os planos de saúde: enfrentamento e desafios para os contratantes”, promovido pelo SESI, CNI e FenaSaúde e que reuniu empregadores.

Durante o anúncio do curso, Paulo Mól, diretor de operações do SESI, afirmou que “a gestão da saúde, que hoje tem o suporte de tecnologias para gerar informações precisas para a tomada de decisão, é um convite à construção de pontes entre os segmentos envolvidos nesse debate em prol de um uso inteligente e sustentável dos planos de saúde”. E completou: “É interesse de todos que o sistema de saúde suplementar sobreviva e, para isso, cada um deve entender o seu papel e fazer sua parte”.

Além do curso, SESI defende custo-efetividade

Além do combate às fraudes, o SESI também defende que o aumento da transparência e do custo-efetividade na gestão da saúde suplementar deve se dar por meio de três eixos: fortalecimento da integração de dados e da coordenação do cuidado à saúde; melhoria da transparência do prestador da saúde suplementar e adoção do modelo assistencial com coordenação do cuidado na saúde suplementar.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) o setor registrou prejuízo operacional acima de 11 bilhões de reais em 2022, o pior resultado desde o início da série histórica em 2001. O desempenho acontece por uma soma de fatores, como as altas taxas de sinistralidade, aumento dos custos de novas tecnologias e até mesmo a mudança demográfica brasileira, com mais pessoas acima de 60 anos utilizando mais serviços.