Há alguns meses o setor da saúde vivia em uma grande tensão na expectativa pela decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiria se o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) seria taxativo ou exemplificativo. Na quarta-feira, 8, seis dos nove ministros votaram pelo rol taxativo, com excepcionalidades. Isso significa que a lista não é aberta para interpretações e não contempla apenas exemplos de terapias e procedimentos.

Na prática, o rol define tudo o que os planos de saúde devem cobrir, com exceções em situações específicas. Apesar da pressão da sociedade, com a participação de artistas, da manifestação de entidades e de pacientes, a decisão fortaleceu a ANS e deu vantagem aos planos de saúde. Do ponto de vista dos usuários dos planos, esse desequilíbrio foi visto com angústia em várias manifestações pelas redes sociais, que trouxeram exemplos reais que podem ser afetados com o novo caminho.

Mas para quem acompanha o setor da saúde, seria uma certa surpresa se a decisão fosse pela via exemplificativa. Um modelo de lista aberta traria muitas incógnitas do ponto de vista econômico e jurídico: qualquer terapia seria contemplada independente do custo? Todos teriam acesso aos mesmos tratamentos? Quais critérios os médicos usariam para indicar um ou outro medicamento ou tratamento?

Sustentabilidade do setor

Nesse sentido, seria difícil imaginar que os convênios conseguiriam, simplesmente, cobrir toda e qualquer situação para toda a população que depende da saúde suplementar – quase 50 milhões de brasileiros, atualmente. A saúde caminha para um modelo em que é inevitável não só discutir, mas também agir priorizando a sustentabilidade do setor, o que contempla a avaliação de tecnologias e estudos de custo-efetividade.

Os próprios ministros contemplaram isso em seus votos, alertando que qualquer serviço precisa de previsibilidade de custos para garantir sua sustentabilidade. O Ministro Villas Bôas Cueva, primeiro a votar, afirmou: “A importância de estabelecer um rol taxativo é trazer segurança jurídica para todas as partes visto que a operadora poderá precificar o produto com mais rigor sem onerar em demasia a mutualidade de usuários ante os riscos inesperados, permitindo a continuidade dos serviços assistenciais sem grandes reajustes, já que a sinistralidade será mais previsível”.

Do lado do rol exemplificativo, a Ministra Nancy Andrighi argumentou que “a natureza exemplificativa do rol não leva a obrigatoriedade de cobertura de todo e qualquer tratamento descrito […]. A obrigatoriedade de cobertura de determinado procedimento ou medicamento deve ser sempre verificada caso a caso e será reconhecida quando demonstrada a efetiva necessidade e a imprescindibilidade do tratamento, a partir da indicação feita por profissional de saúde habilitado, sem prejuízo de que operadora faça prova em sentido contrário”.

Rol precisa acompanhar velocidade de novas tecnologias

Ao mesmo tempo que esse debate de sustentabilidade é urgente, a ciência tem evoluído cada vez mais rápido no desenvolvimento de tratamentos capazes de mudar a trajetória de uma doença. E, muitas vezes, quando se trata de saúde, não é possível esperar. Uma terapia precoce faz diferença para uma criança com autismo. Um tratamento indicado no momento certo pode mudar o curso de uma paciente com câncer. Como garantir o acesso? A conversa precisa sair da superfície. 

A questão toda não reside apenas em quais tipos de terapias devem constar na lista ou com qual velocidade elas devem estar disponíveis para as pessoas que pagam o plano de saúde. A discussão precisa ir além. Quando os planos de saúde argumentam que seria impossível arcar com os custos de novos acréscimos, por que não trazer valores transparentes para que a sociedade participe da decisão?

Outro ponto, bem lembrado por Tiago Farina, advogado com especialização em gestão de serviços de saúde, direito sanitário e consultor de advocacy do Oncoguia, é que as pessoas que tomam decisões têm seus vieses, paixões e ideologias. E não estão isentas de erros. Nesse ponto, como construir uma relação de confiança com a sociedade?

É preciso garantir que os órgãos tenham processos claros e legítimos. Com transparência no que define a tomada de decisão, fica mais fácil entender os processos, questioná-los, quando for o caso, ou segui-los. Do contrário, a nova decisão, à princípio, não causa uma revolução na prática. Em quais casos as excepcionalidades poderão ser consideradas? A judicialização seguirá sendo a alternativa.