A saúde passa por um momento de diversas transformações, como o envelhecimento populacional, o aumento da incidência de câncer e de doenças crônicas e a chegada de novos fármacos e tecnologias, que ampliam a pressão sobre a sustentabilidade do setor. Empresas e instituições de saúde estão respondendo aos desafios com novas soluções em diversas frentes. O fato é: a inovação está chegando, os tratamentos estão avançando, mas essa evolução dificilmente chegará para toda a população sem uma reorganização do sistema.

“Este talvez seja o momento mais desafiador da saúde no sistema privado, nunca houve tanta pressão. E essa pressão tende a aumentar, levando em consideração o envelhecimento populacional e os custos de novas terapias chegando cada vez mais rapidamente no nosso mercado”, analisa Tais Ramadan, diretora de acesso ao mercado e relações governamentais da Adium Brasil. “É preciso dialogar, trazer novas ideias, testar, implementar e integrar de maneira a impactar positivamente a saúde dos nossos pacientes. Somos todos um único sistema”.

Este foi o pano de fundo do evento Connect: “Uma visão racional e integrada para a tomada de decisão no acesso ao tratamento”, promovido pela Adium no fim de novembro de 2023. O encontro recebeu representantes de várias frentes do setor para compartilhar ideias e debater caminhos para os desafios atuais.

Neste contexto, os novos modelos de negócios e de financiamento baseados em valor foram amplamente discutidos. E, mais do que discutir, os especialistas afirmaram que é preciso começar a agir, mesmo que em pequenos passos, com o apoio de dados e evidências de vida real – área que deverá ter o reforço cada vez maior da inteligência artificial.

Avaliação de novas tecnologias

Não faltam exemplos de avanços da medicina. O oncologista clínico e auditor médico Augusto Takao compartilhou novidades da última edição do congresso da European Society for Medical Oncology (ESMO), um dos principais eventos de inovação oncológica do mundo, que contemplam novas terapias de diferentes tipos. Muitas dessas inovações já estão aprovadas ou em avaliação em órgãos reguladores de diversos países.

No Brasil, a avaliação de tecnologias em saúde (ATS) é feita pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e pelo Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde) no setor privado. Considerando a limitação e necessidade de uso eficiente de recursos para a saúde brasileira, Takao reforçou uma ideia que tem aparecido em discussões do setor: uma agência única de avaliação de tecnologias.

“A meu ver, manter uma Conitec e uma Cosaúde, que teoricamente estão fazendo a mesma coisa, principalmente avaliação técnica, não é um uso inteligente de recursos, é desperdício. O interessante seria ter uma agência para os brasileiros, ou vamos seguir alimentando um sistema de castas”, avalia. “Não vai nascer perfeito, é ilusão pensar que precisamos esperar ainda mais, evoluir nessa discussão até que surja o modelo perfeito. Não vai surgir. Precisamos começar a testar em ambiente controlado, realizando ajustes com mais rapidez, possibilitando uma evolução com segurança jurídica e confiança no sistema.”

Boa parte desse processo passa pela disponibilidade e assertividade de dados, que possibilita maior clareza ao avaliar o custo-efetividade das novidades que chegam à indústria. O limiar de custo-efetividade é um instrumento que ajuda a nortear decisões, levando em consideração o impacto social e econômico da adoção de uma nova tecnologia.

“É um processo contínuo de análise e síntese dos benefícios para a saúde das consequências econômicas e sociais do emprego das novas tecnologias”, explica o cardiologista João Paulo dos Reis Neto, diretor-presidente da Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde (CAPESESP). “Mais recentemente, o INAHTA (Rede Internacional de Avaliação de Tecnologia em Saúde, em tradução livre) complementou esse conceito, que passa a servir também para promover um sistema de saúde equitativo, eficiente e de alta qualidade.”

Ele pontua que custo-efetividade não é sobre gastar menos, sobre priorizar soluções unicamente por serem mais baratas, mas sim sobre um princípio de equilíbrio entre a entrega de valor e o custo. A ideia é avaliar quanto a sociedade está disposta a pagar – e, por isso, o instrumento leva em consideração não apenas a pasta de Saúde, mas também outros órgãos – pelo benefício entregue pela tecnologia. “É importante enxergar as diferentes perspectivas. Não posso ter uma análise só como pagador e defender só os meus interesses”, completa Reis Neto.

Reorganização passa por novos modelos de atuação

Tão difícil quanto bater o martelo sobre a melhor forma de avaliação de tecnologias é estabelecer um modelo de remuneração que cubra toda a complexidade da incorporação. Há diversas experiências em curso, mas as propostas esbarram em desafios como a distribuição da conta e da responsabilidade, além da desarmonia de critérios.

“As últimas tentativas de mudança de remuneração não foram interessantes, porque acabaram transferindo o prejuízo para o prestador, ou seja, responsabilizando economicamente quem está prestando do serviço, e nem sempre isso reflete na melhora dessa prestação para o paciente”, avalia Takao. “Até o momento são poucos os pacientes que são elegíveis para o compartilhamento de risco, quando a indústria farmacêutica, hospital e operadora de saúde  definem condições compartilhadas para garantir o acesso a uma nova tecnologia’’.

Juliana Busch, diretora de previdência e assistência na CAPESESP, defende que uma solução satisfatória só será possível se construída a muitas mãos: “Conseguimos ver tudo isso no papel, mas enquanto não colocarmos todo mundo na mesa, disposto a arriscar junto, não vamos sair do lugar. Não vai sair todo mundo ganhando, mas também não vai sair todo mundo perdendo, que é o que tem acontecido no momento.”

Uma saúde de valor desenhada para o Brasil

Uma das possibilidades discutidas foi a abordagem de saúde baseada em valor considerando as especificidades do sistema brasileiro de saúde. Marcia Makdisse, cardiologista e mestre em Ciências na Transformação do Cuidado pelo Value Institute for Health and Care, ressaltou que o modelo americano, baseado em uma lógica de equação de valor muito focada em eficiência, não se encaixa na realidade brasileira. A premissa do SUS, assim como sistemas de saúde pública de alguns países europeus, devem encaminhar a discussão para analisar a saúde de valor a partir de uma perspectiva também de bem-estar social.

“Nós precisamos falar de outros valores. Será que nós estamos entregando o melhor tratamento para o paciente certo, no momento certo, da forma mais adequada possível considerando as expectativas dessa pessoa e o valor alocativo, uma vez que os recursos são finitos? E o valor social, quanto nós estamos contribuindo para o bem-estar social a partir do valor que está sendo gerado? A visão americana é muito pautada em eficiência, mas nós que temos sistema de saúde universal precisamos pensar para além da equação de valor. Nós precisamos sair desse sistema bidimensional de saúde”, defendeu a médica cardiologista.

Makdisse também salientou a importância de estimular a participação dos diferentes players que integram o ecossistema de saúde na construção e compreensão do que é uma saúde baseada em valor (VBCH) no contexto brasileiro. Segundo ela, o modelo oncológico atual pode ser um norteador inicial de como repensar a jornada do cuidado.

“No Brasil, começamos a ver parcerias entre quem paga e quem presta o cuidado. E chegar até a oncologia é talvez a metade da jornada para seguirmos adiante, aprendendo esse modelo e como ele se adapta no Brasil em condições mais previsíveis e menos heterogêneas. Nós ainda precisamos construir isso, porque aqui ainda não temos um modelo muito claro sobre VBCH. Não precisamos compartilhar todos os custos, podemos compartilhar drivers de custo. Isso facilita muito a conversa nos projetos”, aponta.

Independentemente do caminho a se seguir, o consenso é que é preciso dar o primeiro passo. “Às vezes, queremos começar de uma forma tão complexa, que é como se estivéssemos tentando abraçar o mundo. No fundo, a gente tem que escolher primeiro uma grande dor, para que possamos dar uma resposta a essa dor. Porque enquanto não houver nem uma pequena resposta, o gestor não acredita ser possível fazer algo”, pontuou Goldete Priszkulnik, médica, auditora, e especialista em Gestão de Planos de Saúde.

Para ela, as operadoras estão esperando resposta dos provedores. “É hora de quem tem suas clínicas e consultórios fazerem uma provocação: ‘‘Você quer uma redução de custo, mas o quanto você está disposto a efetivamente ter qualidade do resultado, a compartilhar esse tipo de visão dentro de uma assistência à saúde?’’, indagou.

Inteligência artificial e evidências de mundo real

Os dados podem contribuir muito nesse cenário e as evidências de mundo real têm potencial para serem verdadeiros divisores de águas no futuro das tecnologias de saúde, principalmente àquelas direcionadas ao tratamento de doenças raras. Mas, mesmo promissora, ainda há um trabalho a ser feito para compreender melhor o tema e analisar a sua melhor aplicabilidade nas tomadas de decisões.

No Brasil, a adoção do conceito já é prevista entre os critérios avaliativos praticados pela Conitec. Seu uso permite avançar em dilemas, como traçar o que é um desfecho satisfatório no caso de um tumor raro, medir o impacto na história natural de doenças e realizar comparativos da incorporação ou não de tal tecnologia. E a inteligência artificial pode contribuir nesse cenário de forma a acelerar a chegada dessa tecnologia com um custo mais baixo. “É algo a ser pensado”, pontua Busch.

Este é apenas um exemplo de aposta do uso da IA na medicina. “Na verdade, essas ferramentas já são utilizadas, a gente já trabalha com dados de mundo real no nosso dia a dia. Os smartphones são um exemplo simples disso”, aponta Renan Clara, PhD em oncologia e biologia do câncer.

Em maior ou menor escala, a IA já é utilizada em diferentes pontos da jornada de gestão das instituições de saúde e a tendência é ser aplicada na criação de modelos de avaliação condizentes com a realidade atual. Segundo ele, a junção dos conceitos de big data (processamento de grandes volumes de dados) e machine learning (treinar máquinas a partir de dados para determinadas funções automatizadas) deve ampliar ainda mais os horizontes:

“Antes, precisávamos fazer perguntas para os dados. Hoje, cada vez mais os dados vão expor consequências e oportunidades de negócios para a saúde. E, quando a gente fala de evidências de mundo real, temos que lembrar que toda evidência é um dado”, diz Clara.

Os dados podem ser primários ou secundários, como aponta o especialista. Abrangem desfecho clínico, prontuário eletrônico, reembolso, incorporação de medicamentos. Além disso, podem ser prospectivos, para revisitar o passado e avaliar as possibilidades futuras. “Eles são usados com metodologia científica, então há bastante segurança na geração desses dados”, garante.

Ele cita como exemplo de machine learning já aplicável a ferramenta capaz de detectar padrões da possível existência de um câncer de mama no futuro através de dados de imagens de pacientes já diagnosticadas. A pesquisa foi realizada pelo Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT, na sigla em inglês).

“A equipe acompanhou mulheres que fizeram o exame de mamografia ao longo de cinco anos. Depois, alimentou uma ferramenta de machine learning com as imagens para que a IA aprendesse os padrões que antecedem a manifestação do câncer. Ou seja, desde 2019, a IA já está sendo uma aliada na identificação desse paciente com maior risco”, conclui o PhD.