Reforma tributária na saúde: setor apoia, mas com ressalvas

Reforma tributária na saúde: setor apoia, mas com ressalvas

Após anos – muitos anos – de discussão, a reforma […]

By Published On: 29/03/2023
Reforma tributária na saúde

Após anos – muitos anos – de discussão, a reforma tributária finalmente deu a largada do que parece ser seu momento mais decisivo: a formatação de uma proposta final e de consenso para ser votada ainda no primeiro semestre. Não por coincidência, entidades que representam diversos elos da saúde intensificaram nas últimas semanas a movimentação, por meio de eventos, manifestos e reuniões, no intuito de mostrar os impactos da proposta e lutar por uma diferenciação para o setor. Futuro da Saúde conversou com diversas entidades do setor e ouviu um uníssono “apoiamos a reforma tributária na saúde”. Mas sempre tem um “mas”…

Antes de chegar lá, porém, vale contextualizar um pouco mais a reforma tributária em questão. Quando um novo governo se instaura, ele teoricamente chega com força política para aprovar mudanças importantes e a ideia é justamente aproveitar esse momento para discutir as propostas de duas PECs em vigor, a 45 e a 110. Em linhas gerais, ambas as PECs sugerem a substituição de cinco impostos – IPI, PIS, Cofins, ICMS e ISS – por uma alíquota única que vem sendo chamada de Imposto sobre Bens e Serviço (IBS), além de um Imposto Seletivo (IS) para desestimular segmentos nocivos à saúde, como bebidas alcóolicas e cigarro. É uma reforma tributária sobre consumo, pois as outras esferas tributárias – propriedade, renda e folha de pagamento – ficaram para um segundo momento.

Resumindo, ao invés de ter vários tributos que somados dariam um valor X, o objetivo é ter um único que valeria para todos os setores. E é exatamente aí que está uma das principais dúvidas da reforma: qual será essa alíquota única? Ninguém sabe ainda. O que os especialistas dizem é que deve ficar em torno de 25%, número que seria suficiente para manter a arrecadação no patamar atual.

Do ponto de vista setorial, essa alíquota única pode ficar abaixo ou acima do que um determinado segmento recolhe atualmente. Por mais que haja uma transição prevista e que a simplificação tributária traga mais eficiência – e menos custos – na aferição dos impostos, a preocupação geral, inclusive do setor de saúde, reside na possibilidade de aumento de impostos.

Para Nelson Machado, diretor do Centro de Cidadania Fiscal (CCiF), ex-ministro da Previdência Social e professor da FGV, “nós temos um sistema tributário muito ruim por dois motivos principais. O primeiro é que ele é confuso, complexo, que estimula a litigiosidade. O segundo é que ele é regressivo, ou seja, os pobres pagam mais impostos que os ricos, proporcionalmente. A proposta de reforma é relevante porque destrava o crescimento econômico e vai simplificar muito o sistema tributário, propiciando o aumento de investimento, da atividade, de crescimento e renda do país”. A proposta da PEC 45 teve o apoio do CCiF em sua formação.

Por que o setor de saúde está preocupado?

O conceito da alíquota única está baseado nos moldes do imposto sobre valor agregado (IVA) e considera acúmulo de crédito de impostos pagos ao longo de uma cadeia. O problema é que o setor de serviço, onde está a maior parte das empresas de saúde, tem boa parte de seus custos alocados na mão-de-obra – que não será discutida nessa fase da reforma – e não conseguiria acumular crédito para neutralizar a alíquota única.

“É daí que vem a reclamação do pessoal de serviço”, aponta Machado, que também foi secretário executivo dos ministérios do Planejamento e da Fazenda. “Por exemplo, hoje eu pago ISS na base de 3%, 4%, no máximo 5% e há a possibilidade de uma alíquota uniforme de 25%. Aí vem a pergunta: como vou aproveitar crédito se eu não compro insumo e tenho só mão-de-obra? Tem uma certa racionalidade, mas é preciso lembrar que hoje, esses 4%, 5% são cumulativos, ele é incorporado no preço do serviço quando vende para um hospital para outra empresa. O hospital que está na frente não aproveita esse crédito, então isso é despesa”.

Segundo ele, “no novo imposto, essa empresa que pagava 5% e o da frente não aproveitava, agora vai pagar 25%, mas o da frente vai aproveitar. Então, se antes o serviço valia 100, ele incorporava os 5% e vendia por 105. Agora vai fazer a mercadoria por 100, colocar 25% imposto e negociar por 125, mas quem comprar vai aproveitar esses 25 de crédito. Na verdade, vai haver uma redução de preço, porque antes vendia por 105 e agora vende por 125, mas o serviço vale 100 e os outros 25 viram crédito”.

E se a venda for direta para o consumidor, como um plano de saúde? “Aí entramos em outras questões: por que que uma viagem pra Europa tem que pagar menos imposto que uma camisa que você comprou para fazer a viagem? Por que a energia elétrica tem que pagar mais do que é um sapato, um carro e assim por diante? Não faz sentido o Estado interferir nessas opções. Por isso a proposta é de alíquota uniforme”.

Ele continua: “Com o plano de saúde, ele tende a repassar o preço. Ao repassar ele pode ter redução do seu mercado. Mas o comprador do plano de saúde também tende a ter mais renda, porque ele vai pagar menos imposto na energia elétrica, na compra do carro, na assinatura do Netflix etc. Então, veja, haverá uma mudança de renda para o consumidor e uma mudança relativa de preço pela competitividade e pela redução de custos do sistema”.

Para Machado, “na saúde a discussão é dificílima. Porque o pobre quando vai para a saúde, ele vai para o SUS. Quem tem mais recurso tem plano de saúde, mas por que deveria pagar menos imposto? Por outro lado, há a discussão de que se encarecer o produto, a pessoa que tinha um plano não consegue mais pagar e vai ter que ir para o SUS, sobrecarregando o Estado. Esses argumentos são todos verdadeiros”.

A proposta considera um período de transição, o que na visão dele se refletiria também na mudança relativa de preço no mesmo período. Mas Machado admite que “vai haver uma redistribuição de carga entre as famílias e essa redistribuição vai impactar mais a classe média e média alta sem dúvida nenhuma”.

A Confederação Nacional de Saúde (CNSaúde) chegou a fazer um estudo em que, considerando uma alíquota de 26,9%, a carta tributária sobre hospitais e laboratórios aumentaria em 2,7 vezes, enquanto sobre planos de saúde a elevação seria de 6,4 vezes.

Cenários para tratamento diferenciado para a saúde

Já há, contudo, uma espécie de consenso de que o setor da saúde deve ter um tratamento diferenciado na reforma. Em boa parte dos países da OCDE que adotaram um sistema de alíquota única, essa diferenciação existe. Mesmo nos discursos dos representantes de governo envolvidos com a reforma isso já está no radar. Mas como isso será de fato feito ainda não se sabe também. Até porque saúde é um setor muito amplo. Engloba uma infinidade de segmentos – hospitais, indústria farmacêutica, fornecedores de equipamentos, planos de saúde, empresas de diagnóstico etc.

Há alguns caminhos. Um seria a redução de base de cálculo. “Esse mecanismo, do ponto de vista técnico, é o pior dos mundos, porque ele traz confusão para o sistema”, afirma Machado. Outro é crédito outorgado, que segundo ele também pode trazer complexidade. Um terceiro caminho seria de fato uma alíquota menor para a saúde. “Mas vai ser ao longo da cadeia ou só no final? Por exemplo, se você vai produzir álcool, que será utilizado em hospital ou para limpar casas, eles terão alíquotas diferentes, mas como é que você separa um do outro? Ao longo da cadeia também gera confusão, mas no final é menor pior”, pondera o diretor do CCiF, que lembra ainda que se houver tratamento específico para um setor, a alíquota média de referência será maior. “É uma questão aritmética”.

Outra possibilidade é o que vem sendo chamado de cashback, que devolveria o imposto ao consumidor de baixa renda. Esse modelo permite devolver o dinheiro para as famílias, por exemplo, por um valor mensal ou mesmo na compra efetiva com um cartão, que identifica e nem cobraria o imposto. Machado acredita que “na saúde é possível, até porque de certa forma já ocorre hoje com o abatimento de despesas médicas no imposto de renda. Do ponto de vista de modelo, é o melhor, porque você não cria alíquotas diferentes ou redução de base de cálculo, você só distribui dinheiro”.

De novo tomando o exemplo dos planos de saúde, Machado acredita que “poderia se defender cashback para famílias de classe média. Só que precisa ter coragem. Uma coisa é a devolução de imposto para famílias de baixa renda. Politicamente é defensável. Agora, devolver dinheiro do plano de saúde para a família que ganha 10 salários-mínimos, talvez não seja tão aceito socialmente. Pergunte para quem ganha um salário-mínimo se ele está de acordo. Essa discussão tem que ser feita no Congresso”.

E as discussões no Congresso estão de fato ocorrendo. De um lado a Câmara dos Deputados criou um grupo de trabalho (GT) com 13 deputados e, de outro, o governo criou uma secretaria extraordinária, sob o comando do economista Bernard Appy. A largada, digamos, oficial mencionada no início dessa reportagem ocorreu em 8 de março, quando houve uma audiência pública no Congresso convocada pelo GT com a participação de Appy para mostrar um resumo das avaliações da PEC — que mostrou que a reforma tributária tem potencial para gerar um crescimento adicional de 12% do PIB em 15 anos — e um plano de trabalho, que prevê a conclusão do grupo com um seminário final em meados de maio.

Depois disso, a expectativa é que os textos das PECs sejam unificados e tramitem para aprovação. Vale reforçar também que essa reforma terá dois instrumentos: um é a PEC em si que será aprovada no Congresso e o outro é uma Lei Complementar que regulamentará a PEC. É nesse segundo, inclusive, que constarão os valores das alíquotas, mas ainda não está claro se será aprovado em paralelo à PEC ou se as discussões sobre a LC só terão início após a aprovação da PEC.

Movimentação intensa sobre reforma tributária na saúde

Diante de todo esse contexto o setor intensificou as ações. Só neste mês, diversas iniciativas já foram adotadas. Em 7 de março a Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), Associação Brasileira da Indústria de Tecnologia para Saúde (Abimed) e o Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma) promoveram um evento sobre os efeitos da reforma na saúde.

Em 22 e 23 de março foi a vez da CNSaúde promover um debate sobre o tema em Brasília, DF, inclusive com a participação de Bernard Appy. Durante o evento foi apresentado uma espécie de manifesto chamado de “Premissas do setor de saúde sobre a reforma tributária”, assinado por Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Anahp, CNSaúde e Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde). As premissas são: simplificação do sistema tributário, tratamento diferenciado que considere a essencialidade do setor e manutenção do mesmo patamar de tributação (veja aqui o documento).

Nesta semana, em 28 de março, foi a vez do SindHosp realizar um workshop sobre a reforma tributária. Chamou a atenção a participação de Alberto Macedo, coordenador do grupo de trabalho sobre reforma tributária da Secretaria Municipal da Fazenda de São Paulo, que fez duras críticas às propostas das PECs 45 e 110 e argumentou que uma terceira PEC, a 46, apresentada no fim de 2022, seria na verdade a melhor saída.

Além disso, fontes ouvidas pelo Futuro da Saúde afirmaram que parte dessas entidades citadas estão fazendo um trabalho conjunto, inclusive dividindo custos para a contratação de consultorias externas. A ideia é atualizar estudos e levantar novos números que comprovem os potenciais impactos da reforma no setor em seus diversos segmentos.

A seguir, Futuro da Saúde traz um consolidado das posições de algumas entidades setoriais ouvidas ao longo das últimas semanas:

Abimed

Fernando Silveira Filho, presidente executivo da Associação Brasileira da Indústria de Tecnologia para Saúde (Abimed):

“Vemos com otimismo a aprovação da reforma tributária pelas razões que todos comentam: custo Brasil, aumento de competitividade, possibilidade de crescimento do mercado interno, mais segurança jurídica para atrair novos investimentos frente a todo esse rearranjo atual de cadeias de suprimentos. Vemos também com apreensão como se dará o desdobramento em termos de legislação infraconstitucional, porque é onde veremos como se dará a aplicação prática da reforma. Mas a princípio estamos otimistas. É importante que o setor busque os pontos de convergência para trabalhar. As particularidades serão resolvidas de acordo com o que sair da reforma, mas o que for comum e relevante para o setor e a população, é importante que seja endereçado de forma unificada, simples e objetiva, para que os legisladores entendam a importância e necessidade de implantação da reforma de maneira coerente. A maior preocupação hoje está na questão relativa a se estabelecer o índice de arrecadação médio hoje como a meta. Como o setor tem muitas isenções, o período de transição da reforma tem que ser utilizado por todas as empresas que terão possível aumento. Essas que terão impacto potencial, devem aproveitar o período de transição para ajustar os preços relativos, mas a alíquota a ser definida não pode ser tão alta que tire a capacidade dessas empresas de ajustar durante o período de transição”.

Abramed

Milva Pagano, diretora executiva da Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed):

“A Abramed, em conjunto com outras entidades de saúde, está trabalhando em estudos de impacto e busca de alternativas que viabilizem a reforma tributária para o setor. Apoiamos a reforma, reconhecemos a necessidade de mudança, mas sabemos que o setor não suporta um aumento da carga tributária. Isso reduziria o acesso da população à saúde e sobrecarregaria ainda mais o sistema público. Defendemos que a reforma tributária simplifique os tributos e garanta tratamento diferenciado para o setor de saúde, dada a sua essencialidade. Não queremos que o acesso da sociedade ao sistema de saúde seja reduzido.”

Abramge

Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge):

“Entendemos a importância de rever o nosso sistema tributário em cima de alguns princípios. Um é da simplificação. Não há dúvida de que o sistema é complexo. Simplificar ajuda muito, traz economicidade. Outro princípio é que saúde não é um setor de consumo comum. As pessoas não consomem um tratamento de saúde para obter um bem, mas sim para recuperar a saúde. Se aumentar a carga tributária sobre o setor de saúde, na prática estamos onerando as pessoas. Um terceiro princípio é a neutralidade, em não aumentar a carga para não pagar mais tributo do que já está embutido dentro do setor, que não é pouco. É importante também entender a questão do que dá crédito e o que não dá. O conceito é que tudo dará crédito, mas quando a gente desce no detalhe, vemos que não é bem tudo. Vamos ter que discutir item a item. O problema por enquanto é que ainda não tem alíquota. Não tem regra de creditamento. Então, é difícil você falar em cima de uma proposta que ainda não tem conteúdo. A gente está preocupado com toda a cadeia, porque se onerar hospitais, clínicas, laboratórios etc., a conta vai chegar cara para o plano de saúde, que vai repassar para a sociedade”.

Anahp

Antônio Britto, diretor executivo da Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp):

“Eu não acredito que haja um só setor no Brasil que defenda que a gente continue com essa confusão tributária na qual se vive hoje. Então, obviamente, todos nós queremos que haja a reforma tributária. O que a gente está discutindo é que, como o setor de saúde tem características muito específicas, detalhes dessa proposta de reforma precisam ser discutidos para evitar que sejam criados problemas para o setor. E acredito muito que da parte do governo, dos autores da proposta, há uma compreensão de que a saúde tem suas especificidades e há uma disposição em conversar, então eu diria que a gente fica otimista com isso. O que não pode acontecer é a reforma aumentar a carga de impostos sobre o setor de saúde. A gente tem falta de recursos para a saúde, se você retirar recursos da saúde, só faz piorar. Essa é a questão central. Todo o setor de saúde está muito unido na defesa dessa questão e trabalhando no sentido de mostrar, da forma mais respeitosa possível mostrar ao governo, ao Congresso e à sociedade, o que nós pensamos”.

CMB

Flaviano Feu Ventorim, vice-presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB):

“Nós não somos contra uma reforma tributária. É importante que aconteça, que o país se modernize para poder crescer, para que possa estar mais alinhado com o mercado mundial. O que a gente discute no cenário especificamente das entidades de saúde é que, primeiro, historicamente há um sub financiamento do setor de saúde. Um hospital em uma região afastada, mesmo com baixa escala, precisa ter uma estrutura que dê segurança ao atendimento e isso eleva o custo fixo. Além disso, quanto mais para o interior, mais dependente do SUS é aquele hospital”.

Ventorim também destacou outros pontos de preocupação da CMB. Um é em relação a doações – que não deve ser discutido nesta proposta atual de reforma, cujo foco está no consumo. Outro é com relação à folha de pagamento, que também não deve entrar na pauta nesta etapa. Neste aspecto, o vice-presidente lembra que as entidades beneficentes com Cebas já são desoneradas na folha de pagamento. A preocupação, portanto, é que a simplificação tributária, que propõe o fim de benefícios, traria tributos que hoje essas instituições não possuem. Por isso, segundo ele, seria necessário buscar uma fora de blindar as Santas Casas e entidades beneficentes.

CNSaúde

Bruno Sobral, secretário executivo da Conferedação Nacional de Saúde (CNSaúde):

“A CNSaúde é a favor de uma simplificação dos impostos. Ela é muito necessária para o empresariado nacional e vai ser importante para o governo também. Mas continuamos preocupados, porque com uma alíquota única há o risco de sermos muito onerados. Por isso a gente segue lutando por uma alíquota diferenciada nessa reforma. A gente acredita que a grande maioria dos atores já se convenceu de que saúde e educação têm que ter um tratamento diferenciado, mas não vamos baixar a guarda, não. É importante continuar convencendo a sociedade como um todo, até porque alguns atores mudaram. […] Vejo uma preocupação com relação à indústria, tanto a de materiais quanto a de medicamentos, pois ela tem uma série de regimes especiais que são importantes de serem mantidos. Não adianta manter a carga tributária de um elo, mas aumentar a dos insumos, por exemplo. Por isso temos que lutar pela cadeia inteira, para que seja preservada e continue oferecendo serviços de qualidade à população. […] Ninguém quer ter sua carga aumentada. O setor de serviços, de maneira geral, terá uma carga aumentada e a indústria terá uma carga reduzida. Então, deverá existir uma briga política. Agora, é uma discussão muito técnica e o governo se calçou de bons técnicos para fazer essa discussão. Vamos ver como vai evoluir”.

Sindusfarma

Nelson Mussolini, presidente executivo do Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos (Sindusfarma):

“De uma forma geral, nós temos que apoiar uma reforma tributária. Por exemplo, hoje, como alguém vai investir um bilhão de dólares no Brasil se você tem que pagar 500 milhões de impostos antes de começar a produzir? Não vai funcionar nunca. Vai ter desgaste? Sim, estamos cientes disso. Do ponto de vista puramente industrial, a reforma é boa. A gente precisa conciliar o acesso à saúde com nossos parceiros, que são os hospitais, que são as farmácias, para não haja um aumento da carga tributária. Agora, a carga tributária, hoje, sobre medicamento no varejo é 32%. A possibilidade de alíquota em torno de 25% temos que aplaudir. […] Esse trabalho aqui hoje [evento em conjunto com a Anahp e Abimed] surgiu justamente de um início de articulação. Entendemos que precisamos defender as mesmas coisas, mesmo que de formas diferentes. Só na indústria farmacêutica são 30 entidades, então teremos que alinhar todas e este evento foi um passo nesse sentido”.

Vinícius Romero

Formado em Jornalismo pela Universidade Metodista de São Paulo e com MBA em Gestão de Negócios, possui quase 20 anos de experiência dos dois lados da mesa: como jornalista e profissional de comunicação. É editor e diretor de novos formatos do Futuro da Saúde. Email: vinicius@futurodasaude.com.br.

About the Author: Vinícius Romero

Formado em Jornalismo pela Universidade Metodista de São Paulo e com MBA em Gestão de Negócios, possui quase 20 anos de experiência dos dois lados da mesa: como jornalista e profissional de comunicação. É editor e diretor de novos formatos do Futuro da Saúde. Email: vinicius@futurodasaude.com.br.

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NATALIA CUMINALE

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.

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