Qualidade é um conceito que para muitos pode soar genérico, mas na prática das instituições envolve uma dedicação estrutural. Isso porque ela se traduz na implantação de inúmeros protocolos, baseados em evidências científicas, que devem ser seguidos por todos, da gestão ao corpo clínico. Mais do que isso: não basta apenas implantar, é preciso medir constantemente os indicadores para encontrar oportunidades de melhorias e utilizar os dados como insumos para tomadas de decisão com um foco principal: melhorar a segurança, o atendimento e o desfecho dos pacientes.

Este foi o contexto do evento “O que todo paciente precisa saber sobre qualidade nos serviços hospitalares”, promovido pelo Hospital Israelita Alberta Einstein na terça-feira, 21, e aberto a pacientes, familiares e profissionais da saúde. Com a participação de especialistas nacionais e internacionais de diversas instituições renomadas, o principal objetivo era responder a uma pergunta simples, mas de resposta complexa: o que realmente faz um hospital ter qualidade e segurança?

Para Heleno Costa Junior, superintendente do Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA), associado da Joint Commission International (JCI), a missão de qualquer hospital é a entrega do melhor produto possível ao paciente, que procura as instituições de saúde esperando algum nível de melhora de sua condição e até mesmo a cura.

Ele afirmou, porém, que não basta apenas querer ter qualidade e segurança, é preciso seguir uma trilha de construção para chegar à excelência: “Esses aspectos não são adquiridos voluntariamente, pela própria complexidade do tema. É preciso ter métodos para organizar e ordenar os processos. E uma forma de fazer isso é por meio da acreditação”.

De acordo com ele, hoje o país conta com seis agências acreditadoras e a busca por elas vem se expandindo no Brasil e no mundo. “Quando bem implantados, esses programas trazem perspectivas reais de melhoria de qualidade. Estudos nacionais e internacionais apontam esses efeitos positivos. No Brasil, o número de instituições acreditadas ainda é aquém do que esperávamos, mas já é um movimento consistente e que tende a crescer”.

Cultura de qualidade

Miguel Cendoroglo, diretor médico do Einstein, lembrou que a instituição foi o primeiro hospital brasileiro a buscar acreditação no exterior. Hoje, já são 15 acreditações, mas a busca por outros indicativos que possam levar a melhorias é constante:

“Em 1971, na inauguração do hospital, segurança e qualidade já eram uma preocupação. Quando começamos a ouvir falar em indicadores, fomos atrás e experimentamos de tudo, até descobrirmos os modelos de acreditação. Temos uma certa obsessão com acreditações, mas não ficamos só nisso. A acreditação, hoje, é o nosso piso e não o nosso teto. É o mínimo que podemos fazer e, a partir disso, vamos atrás das inovações”.

Na visão dele, trilhar esse caminho, no entanto, só é possível quando se consegue construir uma cultura de qualidade. E criar uma cultura dentro de uma organização envolve foco, valore e propósito. O Einstein adotou como fundamento o chamado Quintuple Aim, do Institute for Healthcare Improvement (IHI) – qualidade, segurança e experiência do paciente, redução do custo per capita com a saúde, saúde populacional, saúde e bem-estar dos profissionais de saúde e equidade em saúde. Segundo Cendoroglo, qualidade e segurança têm a maior ênfase nesses valores:

“Nos sentimos maduros para assumir uma meta ambiciosa de propor que nos tornemos uma instituição de alta confiabilidade. Isso significa buscar atingir zero eventos adversos com prejuízo aos pacientes. Para tanto é preciso ter cultura, ou seja, todas as pessoas da organização comprometidas com isso no seu dia a dia, e o entendimento de todos de que a segurança é prioridade. Para isso, comunicações, comportamentos e ações de todos devem refletir isso, começando pela alta liderança”.

Uso de dados na busca por mais qualidade nos hospitais

Karen Wentzel, do Magnet Recognition Program, o maior programa de reconhecimento de excelência em enfermagem do mundo, promovido pelo American Nurses Credentialing Center, reforçou que os maiores benefícios da acreditação vêm da exigência de metas e padrões que precisam ser monitorados e mensurados constantemente. Ela chamou a atenção para a importância do uso de dados na atuação das equipes hospitalares, do papel de relevância da enfermagem e da necessidade de atuações cada vez mais multidisciplinares dentro da saúde:

“A enfermagem cuida dos pacientes à beira do leito, onde as métricas têm o maior impacto. Os enfermeiros são os principais provedores de dados, porque monitoram os indicadores sensíveis. A coleta, bom uso e transparência na divulgação desses dados são fundamentais para enxergar os diferentes cenários e melhorar a qualidade do serviço prestado”.

No Einstein, segundo Claudia Laselva, diretora da Unidade Hospitalar Morumbi e de Práticas Assistenciais da instituição, assim que foi implementado o prontuário eletrônico, capaz de oferecer informações de assistência em tempo real, iniciou-se também a utilização de algoritmos para mapeamento de riscos de falhas e eventos adversos.

A Central de Monitoramento Assistencial (CMOA), como é chamada, é composta por uma equipe de apoio que recebe alertas de riscos e comunica imediatamente os profissionais que estão na linha de frente do cuidado, para que um potencial evento ou falha possa ser corrigido antes mesmo de acontecer.

O sistema detecta, por exemplo, se um paciente com dor não foi medicado, se há sinais de sepse que não tenham sido identificados e qualquer quadro de piora clínica. É uma segunda camada de segurança, segundo ela, com protocolos de prevenção bem definidos.

“Com a utilização da central, conseguimos diminuir eventos adversos e zeramos eventos catastróficos no centro cirúrgico, por exemplo. A inteligência artificial também nos ajuda a identificar padrões e tendências, analisando uma grande quantidade de dados clínicos, para desenvolver e implementar intervenções para melhorar o resultado da assistência”, analisa Laselva.

Transparência na divulgação de dados

A utilização de dados tem sido cada vez mais presente dentro das instituições de saúde, mas os seus resultados também são demandados fora do ambiente hospitalar. Tejal Gandhi, diretora de segurança e transformação da Press Ganey, empresa americana de assistência médica conhecida por desenvolver e distribuir pesquisas de satisfação de pacientes, relatou, por exemplo, que nos EUA o governo criou um sistema de pontuação por estrelas para ranquear as instituições de saúde, com o objetivo de simplificar a escolha do paciente que busca um serviço médico por meio de dados.

É comum por lá, também, que os próprios hospitais reportem, em seus sites, o seu próprio desempenho, incluindo resultados de pesquisas de satisfação. “Não é raro entrar em um site e encontrar os nomes dos médicos com comentários ao lado sobre a qualidade do atendimento. Esse movimento começou de forma ousada e segmentada, mas hoje é considerado padrão”, afirma Gandhi.

A transparência é uma tendência por aqui também e já acontece de algumas formas, como contou Angelica Carvalho, diretora-adjunta de desenvolvimento setorial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): em 2021, a agência lançou o Sistema de Indicadores Hospitalares (SIHOSP), uma plataforma para a coleta de dados desenvolvida para acompanhar o desempenho e avaliar a qualidade de hospitais que atuam no setor de planos de saúde.

Já são 131 hospitais gerais participantes, de forma voluntária, e o próximo passo será a produção de um relatório para divulgar os resultados da coleta de dados, de acordo com Carvalho: “O Brasil está criando uma cultura de oferecer transparência, vide a criação da Lei de Acesso à Informação, de 2011. É importante divulgar os dados, mas é preciso ter cuidado com a informação, para que ela seja bem interpretada”.

Vanessa Teich, diretora de Economia da Saúde do Einstein, compartilhou da mesma linha de pensamento. Para ela, a divulgação dos indicadores hospitalares é o futuro, mas ainda é preciso um certo amadurecimento na comparação entre hospitais: “Não se pode ser radical nas comparações, que devem levar em consideração a complexidade do atendimento para que seja justa e para que tenha como finalidade a evolução e a melhoria dos sistemas”.

Isso não quer dizer que nenhum dado deve ser compartilhado para além do corpo clínico. Pelo contrário. “Em muitos casos, os pacientes buscam serviços de atendimento e são tratados sem nem saber o que deveriam esperar dos procedimentos. Se um paciente tem um problema, é internado, faz uma cirurgia e vai para casa, ele precisa saber: qual é a taxa de melhora, o que ele deve/pode esperar da sua recuperação? Os resultados do cuidado vão além do ambiente hospitalar e esses também são dados que precisam ser analisados e compartilhados”, observa Teich.

Hoje, o Einstein faz o acompanhamento de 23 diferentes condições clínicas, que incluem o emprego de questionários antes da realização de procedimentos e tratamentos até mais de dez anos depois da alta. Um pouco do que é feito está explicado no Dossiê de Valor da instituição, lançado também na terça, 21. O documento aborda as etapas de relacionamento com o paciente, incluindo a importância da transparência e a incessante busca pela entrega de cada vez mais valor nos atendimentos.

O lugar do paciente é no centro do tratamento

A busca pela excelência, pela qualidade e pela segurança tem um objetivo: o atendimento ao paciente. A constatação parece óbvia à primeira vista, mas o paciente nem sempre é colocado de fato no centro do cuidado de sua própria saúde.

Karen Wentzel, do Magnet Recognition Program, levou ao debate o fato de que um dos pontos básicos da qualidade no atendimento é garantir que o paciente seja ouvido: uma habilidade fundamental que, em muitos casos, ainda precisa ser desenvolvida.

“Se o paciente está consciente e é capaz de se comunicar, ele também deve ser envolvido no tratamento. Precisamos aprender a ouvir o paciente e defendê-lo, se ele não puder falar por si só. Um exemplo da necessidade dessa mudança é a campanha Speak Up, que incentiva os pacientes a falarem caso acreditem que algo não está correto e que tomem a frente de seu próprio cuidado”, relatou. “O paciente está em uma posição de vulnerabilidade e precisa de acolhimento. Isso é o básico e precisa ser cultural, mas nem sempre acontece”.

Pedro Delgado, vice-presidente do IHI, concordou. Para ele, passou da hora de todas as instituições tratarem os pacientes como especialistas de sua própria saúde. “Ao entrar em um hospital você deve poder fazer perguntas e ter o seu lugar garantido no tratamento. Se você sentir empatia e compaixão das pessoas que te atendem, sentir que pode questionar e que pode tomar decisões junto ao corpo clínico, você estará entrando em uma instituição segura. Entenda que a sua voz importa, ela precisa ser importante para a instituição também”.

O futuro da qualidade e da segurança no atendimento de saúde

As instituições de saúde já estão buscando na tecnologia a ajuda para avançar na qualidade do atendimento. Essa jornada inclui, é claro, a implementação de equipamentos que auxiliam no campo técnico, como mostrou Gustavo Oderich, chefe de cirurgia vascular e endovascular da Universidade do Texas.

“Os procedimentos complexos, que adicionam dificuldades e riscos de mortalidade e complicações sérias à saúde do paciente, hoje contam com estratégias que facilitam e estendem o cuidado. Nas décadas de 1980 e 1990, por exemplo, os pacientes com comprometimentos severos ou mais idade não entravam em uma mesa cirúrgica, hoje esses procedimentos são cada vez mais comuns”, afirmou.

Para Yuman Fong, cirurgião oncológico e chefe do Departamento de Cirurgia do City of Hope, centro de referência de oncologia nos EUA, de fato os procedimentos cirúrgicos evoluíram de forma abismal e que isso só foi possível pelo avanço das inovações e da tecnologia:

“Por meio de uma cirurgia robótica eu consigo, hoje, resultados que nem sonhava anos atrás. Cirurgias que eram impossíveis de serem feitas. Esses avanços também diminuíram a permanência dos pacientes no hospital e isso tem como consequência um menor custo para o sistema como um todo”.

Na visão de Linda Bosserman, professora, oncologista e pesquisadora também do City of Hope, a tecnologia é facilitadora de diagnósticos, possibilitando uma forma mais rápida e acurada de leitura de exames, do monitoramento dos pacientes, até mesmo à distância, de forma mais adequada, e do avanço da medicina de precisão, cujos avanços acompanham as novidades tecnológicas.

Fernando Maluf, oncologista e Fundador do Instituto Vencer o Câncer se juntou ao coro dos benefícios diagnósticos e de tratamento possibilitados pela tecnologia, mas trouxe também os problemas causados pelo rápido avanço dessas soluções:

“Os caminhos são infinitos com a tecnologia, mas são também caminhos que nos afastam da equidade. A medicina que fazemos hoje é mais desigual do que no passado. As ilhas de excelência são mais restritas do que abrangentes. Dessa forma, o desafio que temos, hoje, não é apenas caminhar com a tecnologia, mas democratizá-la, beneficiando o maior número possível de pacientes”.

O Einstein, que é pioneiro em cirurgia robótica – e na entrada e desenvolvimento de diversas outras tecnologias – no Brasil, é ciente da necessidade de utilizar essas ferramentas com a responsabilidade que é cabida. É o que apontou Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo e presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein: “Nem todos os procedimentos precisam de tecnologia. É preciso entender quais são os reais benefícios daquela aplicação ao paciente. Se utilizada da maneira incorreta, uma ferramenta que deveria ajudar, passa a significar o aumento de riscos, o que configura um mau uso”.

Sobre os desafios da equidade, Klajner  foi categórico: uma das soluções é o aumento de parcerias público-privadas, para gerar compartilhamento de conhecimentos, ferramentas e até mesmo de recursos, construindo um caminho conjunto em que o sistema de saúde como um todo sai beneficiado.

Apesar de alguns caminhos já estarem sendo trilhados e parte das perguntas latentes já respondidas, a jornada rumo à qualidade, segurança e excelência não tem linha de chegada. O presidente ressaltou que o Einstein – única organização do hemisfério sul que é parceira estratégica do IHI e que foi eleita pela quarta vez consecutiva como o melhor hospital da América Latina pelo ranking The World’s Best Hospitals, da Newsweek –, apesar de ser considerado um centro de referência, também precisa estar constantemente atento e buscar a melhoria contínua.

Afinal, como afirmou Pedro Delgado, do IHI, mesmo as instituições que são equipadas e que dispõem de processos e de profissionais capacitados invariavelmente cometerão erros: “Uma pesquisa recente, feita nos Estados Unidos, mostra que 23% de todas as internações resultam em pelo menos um evento adverso. E isso acontece em todos os lugares do mundo. Os pacientes colocam suas vidas em nossas mãos e queremos cuidar deles com excelência. Apesar disso, algumas vezes, falhamos. O erro mostra que a assistência médica não está imune. Precisamos compreender esse fato e proativamente fazer o melhor para mitigar, prevenir e lidar com as falhas”.