Proadi: continuidade, atuação mais integrada e melhor comunicação são os próximos desafios do programa
Proadi: continuidade, atuação mais integrada e melhor comunicação são os próximos desafios do programa
No passado, havia uma discussão no setor para determinar se
No passado, havia uma discussão no setor para determinar se o principal desafio do SUS estava relacionado ao subfinanciamento ou se a grande questão era a má gestão do recurso público. Hoje, é praticamente um consenso entre os especialistas que o Sistema Único de Saúde, responsável pelo atendimento de 190 milhões de brasileiros, enfrenta as duas questões. Nesse contexto, o Proadi-SUS, Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde, criado em 2009, veio com a proposta de ser um apoio estratégico para a saúde pública.
A partir da experiência de hospitais reconhecidos como de excelência pelo Ministério da Saúde (Beneficência Portuguesa, Einstein, Hcor, Moinhos de Vento, Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês), são realizados projetos financiados por renúncia fiscal que pretendem desenvolver o sistema público no médio e no longo prazo. Desde sua criação, já foram investidos quase R$ 8 bilhões via Proadi em cerca de 750 projetos que buscam aprimorar o SUS, cobrindo áreas que vão desde gestão a pesquisas científicas.
Apesar de números expressivos e diversos resultados sobre o impacto para o sistema de saúde, o programa tem metas ambiciosas e alguns desafios pela frente.
“O Proadi tem um papel estratégico quando se olha para o modelo de governança. O mundo todo fala que a atenção primária é o futuro da saúde. E é. Por isso, se criou uma estratégia de saúde da família. Nosso desejo é que o Proadi deixe de ser um programa para virar uma estratégia”, afirma Vânia Bezerra, representante dos hospitais Proadi-SUS e líder de compromisso social no Hospital Sírio-Libanês, hospital participante do programa.
Para um programa governamental, o Proadi ainda é considerado jovem e um dos grandes desafios está ligado à visão de continuidade. Em ano eleitoral – e, principalmente, depois dele, quando pode ocorrer troca de governantes – há sempre o questionamento sobre a visão de longo prazo. “O Proadi é uma política de Estado ou de governo? Ou seja, será que a prioridade dos diferentes governos são as mesmas?”, indaga Ana Maria Malik, coordenadora do Centro de Estudos FGVSaúde.
Para Mohamed Parrini, CEO do Hospital Moinhos de Vento – outro dos hospitais participantes do Proadi –, “um novo governo quando chega é muito politizado, seja de esquerda ou de direita, e tende a demonizar o antecessor, desconfiar de tudo. Aí os projetos param para reavaliação e é uma correria para retomar”.
Atuação mais integrada e melhor comunicação
Esta á uma das razões que têm levado todos os atores do programa a buscarem uma atuação mais integrada. Este, aliás, é um processo em construção desde o início, como lembra Everton Nunes, professor do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade de Brasília (UnB):
“Inicialmente, o Ministério da Saúde era completamente passivo nessa relação. Os hospitais ofertavam os projetos da forma que entendiam que era mais correto. Depois, o Ministério entendeu que precisava regular não no sentido de ditar o que deveria ser feito, mas de indicar, por meio de portarias, quais são as prioridades para o Proadi atuar. Quando você cria uma determinada política ou um programa como este, você precisa aprimorar ao longo do tempo. Nesse sentido, foi interessante essa questão de o Ministério da Saúde ter, de certa forma, essa participação para indicar onde quer os projetos”.
Não só o ministério passou a atuar mais ativamente, mas estados e municípios também. Nilo Bretas, coordenador da assessoria técnica do Conselho Nacional de Secretarias municipais de Saúde (Conasems), lembra que o conselho começou a participar “efetivamente das decisões sobre os projetos a partir do terceiro triênio do programa [atualmente está no quinto], e nesse sentido é evidente a aproximação do programa com a necessidade dos municípios brasileiros”.
Para ele, o Proadi “vem apresentando cada vez mais resultados à medida que municípios, estados e nós, Conasems e Conass [que representa as secretarias estaduais] nos envolvemos em seu planejamento, desenvolvimento e execução”. Bretas acredita ainda que “incrementar o planejamento conjunto dos projetos, harmonizar tecnologias e práticas propostas para potencializar seus efeitos e melhorar a comunicação para a população” são três das oportunidades de melhoria.
Este último ponto, a comunicação, também foi mencionado por Vânia Bezerra, representante dos hospitais Proadi-SUS: “O problema das críticas ocorre muito pelo desconhecimento do programa. Precisamos comunicar melhor para a sociedade entender que ela faz parte daquele processo de saúde e ter altivez para defender”.
Como surgiu o Proadi-SUS
O Proadi-SUS funciona em ciclos de três anos e, nesses triênios, os hospitais participantes submetem para aprovação do ministério projetos que se dividem em quatro eixos: gestão, pesquisas de interesse público, capacitação de recursos humanos e estudos de avaliação para incorporação de novas tecnologias no SUS.
O surgimento do Proadi-SUS é a consequência das alterações nas leis ligadas à filantropia ao longo das últimas décadas, como pontua Nunes, da UNB: “Com a reforma administrativa em meados da década de 90, a legislação permitiu essa maior delegação de funções públicas para o setor privado, o que abriu essas parcerias com organizações sociais de saúde e ampliação da renúncia fiscal. Aí entram os hospitais filantrópicos, que obtêm isenção de determinados impostos para oferecer uma contrapartida de serviço para o Sistema Único de Saúde”.
Na década de 90, uma sequência de leis começou a redefinir o que era uma instituição filantrópica e estabelecer os requisitos para que ela pudesse atuar. Na saúde, esses regulamentos exigiam que para obter essa certificação – hoje conhecida como CEBAS (Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social na Área de Saúde) – a instituição deveria oferecer um mínimo de 60% de seus serviços para o SUS.
Contudo, alguns hospitais filantrópicos – dentre os quais estavam os participantes do primeiro triênio do Proadi (Einstein, HCor, Moinhos de Vento, Oswaldo Cruz, Samaritano e Sírio-Libanês) – teriam dificuldade em cumprir essa exigência. Foi então que, em 2006, o Decreto 5.895 incluiu pela primeira vez um artigo que estabelecia que “a instituição de saúde poderá, alternativamente, […] realizar projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS[…]”.
Depois disso outras regulamentações foram sendo publicadas para detalhar os requisitos até que, em 2009, foi publicada a Lei 12.101, renovando as regras para atividades de entidades filantrópicas – atualmente a Lei Complementar 187, do fim de 2021, revogou a lei anterior. Mohamed Parrini, do Hospital Moinhos de Vento, participou das discussões:
“Antes da lei 12.101 existia uma legislação que regia as filantrópicas, mas com regulamentos muito subjetivos, que começou a estabelecer pressões sobre as instituições. Alguns hospitais resolveram se reunir no meio dessas regulações para propor uma contribuição dentro das condições que existia. Naquela época, as instituições já tinham uma gestão mais profissionalizada e pensamos em criar um programa para aplicar integralmente os nossos serviços, não só enxugando gelo em um modelo puramente de assistência, mas de estabelecer elementos de transformação do país”.
Em linhas gerais, todo esse arcabouço legislativo estabelece que no Brasil, instituições filantrópicas podem ter o benefício de imunidade em alguns tributos, desde que cumpram os requisitos. “Toda renúncia fiscal tem uma contrapartida, que no caso das Santas Casas e hospitais filantrópicos é a oferta de serviços de saúde aos usuários do SUS”, aponta Nunes, da UnB. “O Proadi é diferente. É feito por meio de projetos para tentar passar a experiência deles [os hospitais de excelência] para o sistema”.
Em outras palavras, os hospitais do Proadi-SUS não deixam simplesmente de recolher impostos. Eles contabilizam o que seria equivalente àqueles impostos – PIS, COFINS e Cota Patronal do INSS – e precisam investir 100% desse montante nos projetos aprovados pelo Ministério da Saúde.
Proadi nasceu com papel de transformação
Vânia Bezerra, do Sírio-Libanês, lembra que os hospitais do Proadi têm o papel de “preparar o SUS e os seus profissionais para que eles consigam dar o melhor atendimento para a população”. Isso explica um pouco do caráter do programa de não simplesmente atuar na assistência direta à população, mas de pensar nos quatro eixos do programa – gestão, capacitação, pesquisa e avaliação de tecnologias.
O professor da UnB vai na mesma linha: “Qual a lógica do Proadi? Como a gente tem problemas de gestão dentro do SUS, o que se pretende é obter a experiência desses hospitais certificados como de excelência, que tem uma gestão bastante qualificada, e passar isso via projetos de apoio ao desenvolvimento. É tentar aprimorar a gestão do SUS”.
Para exemplificar o que significa essa gestão, vale mencionar alguns projetos. Um dos mais citados é o “Lean nas Emergências”. O projeto, inspirado em processos de manufatura, tem o objetivo de melhorar a eficiência no pronto-atendimento por meio de melhoria de fluxos de trabalho, gestão de estoque, redução de desperdícios etc. Ao aprimorar esses processos, é possível aumentar o número – e a qualidade – de atendimentos, além de reduzir custos.
Outro exemplo bastante citado é o de telemedicina, como destaca Nilo Bretas, do Conasems: “Durante a pandemia, foi decisivo o apoio do Proadi ao funcionamento de UTIs em locais onde não há recursos – humanos e financeiros – suficientes para dar cobertura à população. Isso salvou inúmeras vidas humanas país afora. O desempenho do SUS, tão evidente na crise, teve muito a ver com o apoio dos hospitais e suas equipes”.
Nilo afirma ainda que há “projetos propostos pelo Conasems em parceria com os hospitais que são inequívocos ao potencializar a agilidade de informação e qualidade para mudar práticas e aumentar resultados”.
Em nota, o Ministério da Saúde afirma que “o Proadi-SUS tem capacidade para promover diversos aspectos da saúde pública, como a produção do conhecimento científico, a inovação tecnológica e o desenvolvimento de técnicas de gestão, que fortalecem a saúde pública brasileira e o acesso da população a bens e serviços equitativos e de qualidade”.
No começo de outubro o Ministério da Saúde divulgou a aprovação de mais dois projetos, ambos no eixo de pesquisa. Um envolve a realização de estudo clínico para investigar a efetividade de estratégias para adultos com diagnóstico provável ou definitivo de hipercolesterolemia familiar (HF). O outro busca identificar determinismos genéticos e mecanismos fisiopatológicos no desenvolvimento de aneurisma de aorta torácica em pacientes. Somados, vão consumir R$7,4 milhões. Em todo o triênio de 2021 a 2023 já são mais de 150 projetos aprovados com previsão de investimento superior a R$ 2 bilhões.
Na visão de Mohamed Parrini, do Moinhos de Vento, o Proadi é “extremamente benéfico para o Ministério da Saúde, porque é um dinheiro priorizado para a saúde, que não passa por outras esferas. É um dinheiro inteligente, porque é aplicado em projetos completamente estratégicos e científicos de longo prazo”.
Cobrança por resultados concretos
Mesmo com a divulgação dos resultados, políticas públicas que envolvem renúncia fiscal no Brasil costumam dividir opiniões. Há quem defenda e reconheça a importância pensando na melhoria de aspectos da sociedade, mas há quem questione se aquela isenção está sendo aplicada da melhor forma possível para deixar um real impacto.
Vânia Bezerra, do Sírio-Libanês, ressalta que “existe uma diferença entre o que é resultado e impacto. Resultado, por exemplo, é o número de vidas que eu salvei. Impacto é algo mais longitudinal”.
Neste sentido, Ana Maria Malik, da FGVSaúde, levanta alguns pontos: “Se você pensa em projetos de formação de profissionais, tanto de assistência quanto de gestão, há algumas questões importantes: será que o que está sendo ensinado é o mais necessário? Será que as pessoas que estão sendo submetidas a esses cursos são as que de fato deveriam? E, mais importante, quanto tempo elas vão ficar em posições que lhes permitam utilizar esse conhecimento?”
Ela lembra que estamos em um país aonde as posições da saúde, a começar pelo ministério, têm uma alta rotatividade. “O tempo médio de duração de um ministro da saúde de 1985 para cá é de 16 meses. Ou seja, mostra uma dificuldade de você considerar políticas de longo prazo. Se você pensar que o Proadi vai ajudar secretarias estaduais e municipais, precisa considerar a rotatividade nessas esferas também, que é muito grande. Então, quanto tempo aquele planejamento que foi feito com ajuda do Proadi vai durar?”.
Para Everton Nunes, da UnB, há projetos que têm efeito imediato para a população, mas há outros que são a construção de uma cultura, com efeitos de médio e longo prazo: “Por exemplo, há projetos de capacitação de gestores para o uso de evidências científicas no seu contexto local, porque não basta utilizar evidências globais, às vezes o que acontece é um problema nacional ou regional e o gestor precisa identificar isso. É um projeto que não vai gerar um resultado talvez de curto prazo, será um processo que você vai implementar em uma determinada questão e depois vai multiplicar. Leva tempo para mensurar o efeito”.
O Fórum Nacional das Instituições Filantrópicas (Fonif) tenta traduzir resultados e impacto em números por meio da pesquisa “A contrapartida do setor filantrópico no Brasil”, conduzido pela DOM Strategy Partners. Os dados consideram toda a atividade filantrópica, não apenas o Proadi.
Segundo o levantamento, que está em sua terceira edição e foi divulgado em agosto, o total de imunidade fiscal às filantrópicas representou 4,3% do total de gastos tributários classificados pela Receita Federal. Como contrapartida, a cada 1 real que deixou de ser recolhido, as instituições devolveram 9,79, quase dez vezes o valor. Considerando só as filantrópicas de saúde, esse número foi ainda maior, de 11,35. Os números se referem a 2020.
Além do resultado financeiro, a pesquisa destaca ainda que as instituições de saúde foram responsáveis por 230 milhões de procedimentos hospitalares e que em 861 cidades brasileiras a unidade filantrópica de saúde é o único hospital para atender a população.
Se há impacto, por que só seis hospitais participam do Proadi-SUS?
Esta talvez seja a questão mais difícil de ser respondida. Desde seu surgimento, o Proadi-SUS possui apenas seis participantes. No meio do caminho, o Hospital Samaritano deixou de fazer parte porque foi comprado pelo grupo UnitedHealth, ou seja, deixou de ser filantrópico. Pouco tempo depois, em 2016, a BP – Beneficência Portuguesa passou integrar o rol de participantes – que segue com Einstein, Moinhos de Vento, Hcor, Sírio-Libanês e Oswaldo Cruz.
Parte da resposta passa pelas exigências legais. Além do CEBAS, para participar do Proadi é preciso obter oficialmente um segundo título: ser reconhecido como hospital de excelência pelo Ministério da Saúde.
Para obter esse reconhecimento, é preciso cumprir uma série de outras exigências, como obter uma acreditação hospitalar por entidade nacional ou internacional, estabelecer uma séria de comissões internas, ter em seu quadro de funcionários profissionais com título de doutorado e comprovar até estrutura física para realização de pesquisa, apenas para citar alguns.
“De cerca de 1,8 mil instituições filantrópicas, por que só seis?”, explica Vânia Bezerra, do Sírio-Libanês. “Porque são instituições que preencheram todos os pré-requisitos e se prepararam para isso. O desafio é como a gente faz a gestão para que instituições como as Santas Casas também entrem para esses programas e tenham qualidade e segurança nas suas estruturas”.
Afinal, não é simples e nem barato atender aos requisitos, como ressalta Parrini, do Moinhos de Vento: “Não vejo no Ministério nenhum impeditivo para restringir a entrada de alguma instituição. O que eu vejo é pouca gente querendo entrar no Proadi, porque é mais caro que fazer atendimento pelo SUS”.
O executivo complementa: “Na minha opinião pessoal, há um segundo motivo: aqueles que estariam qualificados já são muito importantes para o SUS [no sentido de prestar atendimento direto], então as cidades e estados se mobilizam para não perder aquele player que é muito importante”.
A reportagem de Futuro da Saúde também entrou em contato com o A.C.Camargo, que recentemente chegou a anunciar que deixaria de prestar atendimento pelo SUS, fato que foi revertido dias depois, após acordos com o governo e prefeitura de São Paulo. Na época do imbróglio, o CEO da instituição, Victor Piana de Andrade, chegou a afirmar para a Folha de S.Paulo que recebeu um sim técnico para entrar no Proadi, mas “um não de decisão política”. Por meio de nota, o A.C.Camargo confirmou as tentativas:
“Nos últimos anos o A.C.Camargo apresentou requerimentos ao Ministério da Saúde para obter o seu reconhecimento como Hospital de Excelência, certificado este que habilita a realização de projetos no âmbito do Proadi-SUS. Embora o parecer técnico tenha sido favorável, naquela oportunidade o Ministério da Saúde não concedeu o reconhecimento de excelência, o que não impede de o A.C.Camargo, se for o caso, fazer tal solicitação novamente”.
A reportagem questionou os motivos da negativa para o Ministério da Saúde, mas na mesma nota enviada, a pasta apenas afirmou que “cabe destacar que as solicitações de reconhecimento de excelência são avaliadas de forma que não haja prejuízos ao SUS”.
O que as instituições ganham ao participar do Proadi
Se é tão custoso e burocrático se credenciar ao Proadi, por que as instituições participam? “Existe uma retroalimentação do conhecimento. Nós aprendemos com o SUS. Acho que a saúde tem um capital intelectual que precisa ser extremamente valorizado. Quando você vai para uma região ribeirinha, eles singularizam o cuidado, porque um protocolo que foi discutido numa política pública lá em Brasília pode não fazer sentido para aquela população naquela situação”, justifica Bezerra, do Sírio-Libanês.
Ela aponta outro ganho de prestígio e protagonismo: “Ser reconhecido como referência em saúde. E nós somos hospitais de referência, porque somos instituições filantrópicas que não visam ao lucro. Essas instituições têm superávit, mas o que fazem com isso? Capacitam pessoas. Em mais de 10 anos de programa, acumulamos conhecimento de capital intelectual que retroalimenta o Sistema Único de Saúde e as nossas próprias instituições”.
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NATALIA CUMINALE
Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.