Prontuário único, consórcio com o Ministério da Saúde e planos ambulatoriais: qual a viabilidade das possíveis demandas das operadoras?

Prontuário único, consórcio com o Ministério da Saúde e planos ambulatoriais: qual a viabilidade das possíveis demandas das operadoras?

Possíveis demandas levadas por operadoras à Arthur Lira, em reunião sobre rescisões unilaterais de planos de saúde, dividem opiniões.

By Published On: 12/06/2024
Acordo entre planos de saúde e Arthur Lira incluem planos ambulatoriais, consórcio e prontuário único

O acordo firmado por operadoras de planos de saúde e Arthur Lira, presidente da Câmara dos Deputados, em reunião em 28 de maio, para a suspensão das rescisões unilaterais de contratos de planos coletivos de beneficiários, assim como a manutenção daqueles que foram notificados e estão em tratamentos médicos, ficou rodeado de incertezas. Com informações desencontradas e sem um documento oficial sobre o conteúdo, há poucos dados sobre o que de fato foi tratado na reunião. No entanto, três temas foram ventilados como demandas das operadoras de planos de saúde, que poderiam colaborar com uma melhor sustentabilidade do setor.

A flexibilização das regras para os planos de saúde ambulatoriais, deixando-os apenas com consultas e exames e removendo a obrigatoriedade de cobrir internações em emergências, é o principal deles. Para absorver o mercado de cartões de benefícios, que não são regulados e são vendidos por clínicas e outras empresas, operadoras defendem historicamente que esse é um caminho viável para aumentar a receita, em meio à recuperação da crise financeira que afeta o setor. No entanto, divide opiniões de especialistas.

Da mesma forma, a criação de um prontuário único e a formação de um consórcio entre Ministério da Saúde e operadoras para o financiamento de medicamentos de alto custo também surgiram como possíveis demandas, temas similares a propostas abordadas no relatório final do Projeto de Lei nº 7419/2006, elaborado pelo deputado federal Duarte Jr (PSB-MA), que busca alterar a lei. O parlamentar também esteve presente na reunião com Lira.

Contudo, com a possibilidade de instauração de uma Comissão Parlamentar de Inquérito (CPI), fontes ouvidas por Futuro da Saúde avaliam que há pouca viabilidade dessas propostas irem para a frente, assim como o projeto de lei. Com ânimos exaltados e pouca discussão técnica sobre as pautas, as regras dos planos de saúde devem seguir como está. Procuradas para falar sobre o tema, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a  Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) não quiserem se pronunciar.

Apesar de não estar presente na reunião, Anderson Mendes, presidente da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), avalia que neste momento, sem um debate técnico e com o clima político que passou a rodear o tema, não deve haver grandes mudanças no cenário.

“Ainda não temos a maturidade para fazer uma discussão de sistema de saúde como precisamos fazer. Saúde é uma área que está dentro de uma visão social, não é uma discussão fácil. Países ricos, de primeiro mundo, estão passando pela discussão sobre aumento da expectativa de vida e incorporações de tecnologia. Essa discussão de saúde como produto traz um viés”, observa Mendes.

Planos ambulatoriais entre as demandas das operadoras

Bandeira antiga das operadoras, a revisão das regras sobre os planos ambulatoriais é vista como uma solução para oferecer novos produtos e atrair novos beneficiários. A ideia seria oferecer planos que contêm apenas consultas e exames, como hoje é feito por cartões de benefícios que não são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Atualmente, os planos ambulatoriais possuem a obrigatoriedade do atendimento emergencial de até 12 horas e o tratamento quimioterápico aos pacientes, o que o setor defende que inviabiliza o produto, já que o custo à operadora pode chegar ao mesmo do plano hospitalar, o que traria um valor de mensalidade semelhante. Dados da ANS mostram que pouco mais de 2 milhões dos 51 milhões de beneficiários possuem planos ambulatoriais com ou sem atendimento odontológico.

“Não tem muito sentido ter um plano ambulatorial com urgência e emergência, da forma como é feito hoje. Desde o começo, a comercialização do plano ambulatorial é baixa, em torno de 4% dos planos de saúde. Existem algumas ilhas de vendas importantes, como Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Espírito Santo, que possuem uma média acima da nacional”, explica Rogério Scarabel, sócio do M3BS Advogados e ex-diretor da ANS.

Segundo ele, o caminho para viabilizar esse tipo de plano seria redesenhar o modelo, criando níveis de atenção e complexidade, além de uma proximidade com o SUS, já que a continuidade do cuidado seria feita pelo sistema público. Por isso, respeitando critérios técnicos, a iniciativa poderia ser viável. “Se a ANS, o Conselho da Saúde Suplementar (Consu) ou o Legislativo tem intenção de mudar, faz sentido parar para estudar esse mercado”, avalia Scarabel.

No entanto, a possibilidade divide opiniões. Lucas Andrietta, coordenador do Programa de Saúde do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), que também é pesquisador e professor do Mestrado em Saúde Coletiva do Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), avalia que a mudança pode trazer riscos:

“É uma mudança muito perigosa, porque altera na lei o que significa um plano de saúde. Ele é um tipo de contrato regulado fortemente, exatamente porque o objeto desse contrato é a garantia de que todos os pacientes na eventualidade de ter uma doença ou necessitar dos serviços de saúde, terão acesso fazendo jus às mensalidades que pagou. Essa modalidade serve para proteger consumidores sobre incertezas de saúde”, explica Andrietta.

O coordenador também aponta que a proposta pode trazer uma sobrecarga ao SUS, já que procedimentos de alta e média complexidade que os pacientes necessitem vão ser realizados por hospitais do sistema público. “Não traz nenhum tipo de contribuição ao sistema de saúde como um todo, do ponto de vista econômico ou sanitário”, afirma ele.

A Unidas, entidade que representa as operadoras de autogestão, afirma que é legítima a intenção dos planos de saúde de mercado quererem vender produtos do tipo, frente ao mercado de cartões de desconto. No entanto, defende que é preciso fazer a discussão sobre o que vai ocorrer com pacientes que descobrirem que precisam fazer uma cirurgia, por exemplo, e vão para o final da fila do SUS. “Sou a favor que pensemos no todo. Podemos discutir, por exemplo, uma taxação ou subsídio dentro desses planos para ajudar na fila do SUS. Eles seriam muito rentáveis porque tem uma característica de risco muito bem estabelecida. A sinistralidade é abaixo de 50%. Não poderia pegar 10% para criar um fundo e agilizar a fila do sistema público?”, questiona Anderson Mendes.

Prontuário único entre o acordo entre planos de saúde e Arthur Lira

O presidente da Unidas também avalia que, para o plano ambulatorial funcionar, é preciso uma integração direta com o SUS. Com isso, a demanda sobre o prontuário único seria importante para criar esse fluxo de forma coordenada, reduzindo a necessidade de duplicidade de exames.

Rogério Scarabel, sócio do M3BS, aponta que “o prontuário único não é uma demanda das operadoras, é uma necessidade do país. Da mesma forma que ter uma Agência única e consórcio para financiamento de tratamentos de alta tecnologia, é uma política de estado. Poderia estar em lei, mas precisa ser adequadamente debatido para ter um olhar de país”.

O tema também volta sempre à discussão e consta no relatório final do deputado Duarte Jr (PSB-MA) sobre o PL dos planos de saúde. A proposta seria criar uma plataforma digital com interoperabilidade de dados, que promova a troca de informações entre o sistema público e privado.

“O prontuário único tem que ser puxado pelo sistema público, que é quem tem a legitimidade para fazer isso sem viés. O dado do prontuário aberto pode impactar em pessoas não arrumarem emprego. Para ter legitimidade, isenção e segurança, o Estado tem que puxar a discussão”, observa Mendes da Unidas, que vê as iniciativas do Ministério da Saúde caminhando lentamente, além de estarem em diálogo com a ANS sobre o tema.

O tema também divide opiniões. O IDEC se posiciona contrário a qualquer possibilidade de troca de dados entre a saúde suplementar e o sistema público ou mesmo entre operadoras. Segundo o Instituto, o risco está em planos de saúde utilizarem as informações para seleção de risco.

“O prontuário único é uma consequência de avanços tecnológicos recentes, que podem ser aplicados à saúde, mas não podem ser aplicados de qualquer maneira. Precisamos ter avanços regulatórios para garantir que dados sensíveis não sejam objeto de uso econômico por empresas. Portanto, nossa proposta é que deve avançar no âmbito do SUS, só que com total observância dos princípios da LGPD”, afirma Lucas Andrietta.

É o mesmo ponto observado pelo advogado Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados e  especialista em Direito à Saúde. O escritório tem atuado em casos de rescisão unilateral de contratos coletivos e tem visto a dificuldade de pessoas idosas em conseguirem contratar um novo plano.

“Existindo um prontuário único, permitindo que todas as operadoras tenham acesso ao histórico de saúde do beneficiário, não pode servir para as operadoras recusarem determinados pacientes porque representam um risco maior de custos. Ele não pode servir para impedir o consumidor de contratar um plano em razão do seu histórico”, explica Robba.

Consórcio para medicamentos de alto custo

No caso de uma solução para bancar medicamentos de alto custo, o relatório final do PL dos planos de saída diz que “a Lei disporá sobre a criação de um Fundo Nacional composto por recursos públicos e privados para o financiamento de terapias de alto custo vinculadas ao tratamento de doenças raras”. O tema ressurgiu sendo chamado de “consórcio” e é considerado uma das demandas das operadoras ao presidente da Câmara, Arthur Lira. 

O ex-diretor da ANS e sócio do M3BS Advogados, Rogério Scarabel, aponta que existem projetos nesse sentido para uma ação de compra centralizada, com possibilidade de criação de uma agência única para ambos sistemas, e considera viável a possibilidade da criação de um fundo entre Ministério da Saúde, ANS e operadoras para gerir essas tecnologias. Contudo, observa que é preciso vontade política:

“O Brasil tem volume e poder de barganha. Hoje a ANS incorpora, mas não tem poder de barganha. Tem o processo da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), que muitos discutem uma revisão, que estabelece os valores praticados. Quando você estabelece uma agência única, passa a negociar de outra maneira.”

Por outro lado, Scarabel explica que operadoras podem reunir entre si para criar um fundo ou contratar um resseguro para custear esses medicamentos de alto custo, mas que é pouco usual no setor. Segundo ele, é preciso revisar a regulamentação para atualizar as regras e incentivar o uso dessa ferramenta.

Para o IDEC, a proposta de compra coletiva envolvendo operadoras e poder público contribui “muito pouco” para o sistema e só beneficia os planos de saúde. No entanto, reforça que o Instituto tem atuado pela regulação dos preços de medicamentos no âmbito da CMED.

Apesar das demandas dos planos de saúde, Lucas Andrietta observa que é preciso manter o problema central à vista: “O tema dos cancelamentos unilaterais é um fenômeno muito grave para pacientes consumidores de planos de saúde. Ao longo de 2024, tivemos uma enorme mobilização de famílias e entidades de pacientes que trouxeram visibilidade para esse tema. Os movimentos que ocorreram em seguida são reações a essa grande mobilização”.

O acordo com Arthur Lira, a possibilidade da CPI e a tramitação do PL dos planos de saúde podem provocar alguma mudança nas rescisões unilaterais, caso o tema retorno ao foco dos debates. De acordo com Rafael Robba, sócio do Vilhena Silva Advogados, “ainda que não chegue ao mesmo nível de proteção dos planos individuais ou familiares, pelo menos os beneficiários mais vulneráveis deveriam ter a proteção da lei nos planos coletivos, sejam pacientes em tratamento ou idosas”.

Rafael Machado

Jornalista com foco em saúde. Formado pela FIAMFAAM, tem certificação em Storyteling e Práticas em Mídias Sociais. Antes do Futuro da Saúde, trabalhou no Portal Drauzio Varella. Email: rafael@futurodasaude.com.br

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NATALIA CUMINALE

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.

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