Levantamento recente da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (Iarc) – com dados atualizados de 185 países, incluindo o Brasil – revelou que a previsão de aumento da incidência de câncer nos próximos anos é de 77%, com 35 milhões de novos casos de câncer esperados até 2050. O destaque para área da oncologia ganha um novo olhar a cada dia com a crescente onda de novidades tecnológicas – mas acompanhada pela disparidade do seu acesso nos sistemas público e privado. Esse foi um dos temas do novo episódio de Futuro Talks, quadro de entrevistas do Futuro da Saúde no YouTube, que recebeu o oncologista Paulo Hoff, presidente da Oncologia na Rede D’Or.

Durante a entrevista, Hoff, que já cuidou da saúde de três presidentes e de um monarca, abordou os entraves financeiros que dificultam a rápida adoção e o acesso a soluções inovadoras. Segundo ele, o cenário da oncologia teve uma explosão de novas tecnologias, mas elas chegam com custos elevados e essa conta precisa ser mais lógica. 

De acordo com Hoff, o problema não é apenas do Brasil, mas mundial. E ele enxerga que precisa haver um esforço de todos os lados para melhorar esse panorama: dos governos, que precisam usar seu poder de compra; da indústria farmacêutica, que precisa lucrar, mas idealmente em um nível que a sociedade consiga pagar; e dos próprios médicos que, em conjunto com os pacientes, precisam analisar, entender e adotar soluções que na medida do possível sejam mais resolutivas.

Ao longo da conversa, o oncologista comentou ainda sobre a atuação da Rede D’Or, a discussão sobre o câncer se transformar em uma doença crônica e a necessidade de aprimorar a infraestrutura e ampliar os recursos para assegurar um tratamento mais ágil e eficaz aos pacientes.

Confira a entrevista a seguir:

A partir de sua experiência no sistema público e privado no contexto da oncologia, quais são as grandes diferenças e semelhanças?

Paulo Hoff – No Brasil, é importante que o público compreenda que os sistemas são complementares. Chamamos de saúde suplementar o sistema privado que alivia a carga do SUS. É crucial destacar isso. Às vezes, as pessoas pensam que, ao usar os recursos da saúde privada, estão utilizando recursos públicos. No entanto, esses recursos não são do governo. As pessoas contribuem para operadoras de saúde privadas, ajudando indiretamente o sistema público ao liberar espaço no SUS para atender aqueles que não têm condições de acessar o sistema privado. Eu tenho 17 anos de experiência no sistema público e privado. Parte dele, dedicado ao Instituto do Câncer da Universidade de São Paulo (ICESP), uma instituição que ajudamos a estabelecer e que agora está bem consolidada, e parte do tempo é dedicada à atividade privada. Existem semelhanças e diferenças entre os dois sistemas. Talvez a maior diferença seja a velocidade com que os usuários de cada sistema têm acesso a exames e tratamento. No Brasil, houve um esforço considerável, inclusive em termos legislativos, para estabelecer tempos máximos de espera para exames e início de tratamento no SUS. Porém, essas leis, embora bem-intencionadas, não foram acompanhadas por mudanças estruturais necessárias para sua implementação adequada. Portanto, não é surpreendente que, mais de 10 anos após a implantação da lei dos 60 dias, que exige que um paciente com câncer inicie o tratamento em 60 dias, ainda existam problemas em todo o Brasil. Não houve um aumento consistente na infraestrutura e nos recursos disponíveis para garantir o cumprimento efetivo da lei. No sistema privado, em geral, o acesso é mais rápido. Embora muitos relatem dificuldades com algumas operadoras e tempos de espera mais longos, de modo geral, o acesso ao diagnóstico e ao início do tratamento funciona bem no sistema privado.

Quais outras diferenças você destacaria?

Paulo Hoff – Outra importante é que, quando comecei em 2007, havia uma grande diferença em termos de tecnologia entre o sistema público e privado. Ela foi sendo reduzida ao longo do tempo, o que é realmente positivo. Gostaria que a tecnologia disponível para os pacientes do SUS fosse igual à disponível para os pacientes da saúde suplementar, mas infelizmente não é o caso. Porém, recentemente, houve uma explosão de novas tecnologias em oncologia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento, o que abriu novamente essa diferença que estava diminuindo. Isso ocorreu por diversas razões, incluindo inércia em grandes estruturas, orçamentos limitados e a disputa por recursos em diferentes áreas, o que é algo normal, mas que torna mais demorado para o sistema público incorporar essas novas tecnologias. Quanto às similaridades, algo que estamos começando a observar, não apenas no Brasil, mas no mundo todo, é que essas novas tecnologias estão acompanhadas de custos muito altos. Mesmo em sistemas privados de países avançados, como França, Inglaterra e os Estados Unidos, o custo está se tornando uma preocupação. No Brasil, isso não é diferente. Isso aproxima os dois sistemas, embora em graus diferentes. O sistema público continua aguardando para incorporar certos tratamentos e tecnologias que já estão disponíveis no privado, mas mesmo no privado, há desafios para continuar essa incorporação.

Como isso será resolvido?

Paulo Hoff – Não há uma resposta fácil. A verdade é que a solução tem que ser mundial. Nenhum país vai conseguir resolver de forma adequada, da forma que nós queremos, dando acesso a todos individualmente. Precisa ser um trabalho conjunto. Alguma coisa já foi feita. Esse é o grande desafio dos dois sistemas agora: garantir que as novas tecnologias que estão mudando o cenário de tratamento do câncer possam estar disponíveis a todos. É inconcebível para nós, oncologistas, imaginar que uma nova tecnologia, uma solução que realmente altere a história natural de uma doença como o câncer, não esteja acessível a todos, independentemente de classe social, condição econômica, etc. Há algumas questões e talvez possamos começar a discutir quais soluções podem ser implementadas.

“Como mencionei, a solução precisa ser global, porque hoje os preços dos medicamentos estão interligados em todo o mundo, por questões econômicas e até mesmo de lógica. Pode haver pequenas variações de preço entre países, mas não serão diferenças significativas.”

O que pode ser feito?

Paulo Hoff – Contextualizando, o maior comprador de medicamentos do mundo são os Estados Unidos. Muitas pessoas têm a impressão equivocada de que lá não há um sistema de saúde pública. No entanto, o governo americano possui um programa federal chamado Medicare, que permite que indivíduos, após atingirem certa idade – atualmente em torno dos 60 anos – recebam atendimento médico financiado pelo governo americano. Metade do tratamento oncológico nos Estados Unidos é financiado pelo Medicare. Qual é o impacto disso nos preços? O governo americano paga metade do tratamento oncológico. E os Estados Unidos consomem metade da produção mundial de medicamentos oncológicos. Ou seja, o governo americano compra 25% da produção mundial de medicamentos oncológicos. E, até o governo Biden, desde o governo George Bush, era proibido por lei negociar preços. O governo não podia exigir descontos. Isso criou uma situação em que o maior comprador mundial não discutia os preços. O Brasil, por sua vez, compra 4% da produção mundial de medicamentos oncológicos. Logo, não é necessário ser um gênio em economia para entender que não havia um grande incentivo para o controle de preços. Agora, os Estados Unidos estão começando a questionar isso, pois o tratamento tornou-se excessivamente caro até mesmo para eles. Os governos têm a capacidade de começar a questionar e realmente exigir preços mais acessíveis.

E além das compras centralizadas?

Paulo Hoff – Outro ponto são as indústrias farmacêuticas. Elas precisam lucrar. O avanço tecnológico na medicina hoje é financiado pelos lucros que as empresas farmacêuticas geram. Queremos que elas lucrem para poderem investir esses lucros em novas pesquisas e trazer curas para doenças como câncer, Alzheimer, demência e outros problemas graves que enfrentamos. Contudo, elas também precisam entender que esses lucros devem ser sustentáveis para a sociedade. Por isso, há uma questão de conscientização global novamente. Não é o Brasil, não é o líder da indústria no Brasil que determina o preço. Esse preço é determinado globalmente. De novo, a indústria precisa lucrar, mas também compreender que esses lucros não podem quebrar o sistema. E nós, médicos, temos a obrigação de ajudar a sociedade a escolher quais tratamentos valem realmente a pena. Porque existem tratamentos que curam. Existem tratamentos que modificam a história natural da doença, no caso do câncer, e permitem que o indivíduo viva por muitos anos. E existem tratamentos que modificam a história natural da doença em apenas alguns dias ou semanas. Não podemos valorizar da mesma forma um tratamento que cura com um tratamento que apenas prolonga a vida por um ou dois meses. É claro que é importante prolongar a vida. Todos nós queremos viver mais tempo, passar mais tempo com nossos entes queridos, participar de eventos importantes. Isso é crucial. Mas a precificação precisa fazer sentido. E atualmente não faz.

Qual a importância de esclarecer o papel de cada tratamento?

Paulo Hoff – Nos Estados Unidos foi feita uma pesquisa em Harvard. Uma cirurgiã fez uma pergunta muito simples: qual é o benefício esperado do tratamento que você está recebendo? Isso foi feito para pacientes com câncer avançado, que estavam recebendo tratamentos paliativos para prolongar a vida por um curto período. E mais da metade dos pacientes tinha uma compreensão equivocada de que o tratamento tinha potencial curativo. Logo, se houver uma expectativa equivocada em relação aos resultados do tratamento, será difícil valorizá-lo adequadamente. Nós, médicos, podemos ajudar a esclarecer isso. Devemos dizer: “este é um tratamento que visa prolongar a vida por um período. Já este é um tratamento que visa a cura da doença”. Essa discussão é fundamental.

Os pacientes estão cada vez mais bem informados. E parece que o debate sobre custo-efetividade, valor em saúde e o impacto dos desfechos na vida deles ainda não está totalmente integrado. Essa é uma decisão que envolve os pacientes ou ainda não estamos nesse ponto?

Paulo Hoff – O paciente quer ser tratado e com toda razão. Mas ele vai ter que ser instruído ou pelo menos esclarecido sobre quais os objetivos do tratamento. Se discutimos acesso, isso vai ser importante. Aí a importância das associações, sociedades, grupos de defesa do paciente. Mas se precisa de uma organização que consiga transcender essa questão e fazer uma discussão educada sobre o que realmente vale a pena e o que faz diferença. No Brasil vimos um avanço muito grande na questão da representação dos pacientes. Eu fico muito feliz de ver organizações importantes, como Oncoguia e outros diversos grupos que representam o interesse dos pacientes. Eles estão numa posição muito importante, a posição de defender a incorporação de novas tecnologias. Isso precisa fazer parte da discussão.

Levantamento recente da OMS e da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (Iarc) – com dados atualizados de 185 países, incluindo o Brasil – revelou que a previsão de aumento nos próximos anos é de 77%, com 35 milhões de novos casos de câncer esperados até 2050. O Brasil está preparado para essa alta de casos?

Paulo Hoff – Há uma curva crescente de incidência de câncer, e infelizmente, o Brasil faz parte dessa estatística. Traduzindo isso para a realidade brasileira: quando se fala em termos mundiais, de 20 milhões para 35 milhões, pode parecer algo distante. Porém, no Brasil, saímos de 400 mil casos no início deste século para cerca de 700 mil casos este ano, com projeções de ultrapassar um milhão de casos. Algumas estimativas da OMS indicam até um milhão e meio de casos. A resposta óbvia é que, neste momento, não estamos preparados para isso. Já enfrentamos filas de espera para acesso. Mesmo no estado mais rico da federação, São Paulo, há uma fila de espera para atendimento oncológico. Agora, imagine dobrar o número de pacientes. Os nossos gestores de saúde precisam se concentrar nesses números, pois essa não é uma expectativa para daqui a 50 ou 100 anos. Isso ocorrerá na próxima década e em termos de saúde pública, uma década é um período muito curto. Leva muito tempo para estruturar um serviço adequado de atendimento ao câncer, pois não se resume a médicos e enfermeiros. É necessário contar com uma ampla gama de profissionais especializados, como fisiatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, além de uma infraestrutura robusta. Salas cirúrgicas, equipamentos de radioterapia e outros recursos são indispensáveis.

“É crucial fazer um planejamento de longo prazo para atender à demanda iminente. Sabemos que o problema está chegando. É hora de nos prepararmos.”

Dentro desse contexto, como você vê a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer? Ela pode ajudar a organizar o sistema?

Paulo Hoff – São esforços em andamento, mas é crucial observar que esses esforços, principalmente os legislativos, precisam se converter em ações executivas, na implementação ou expansão de novos centros. Por exemplo, em termos de radioterapia, às vezes é mais vantajoso ampliar um serviço já existente para ganhar escala do que dispersar em vários. Por outro lado, certos tipos de tratamento, como cirurgias de mama e de intestino, sendo problemas comuns, precisam ser disseminados e estar disponíveis em todo o país porque são demandas muito frequentes em todo o Brasil. Vejo com otimismo os aspectos legislativos e regulatórios, mas gostaria de ver uma maior tradução desses esforços em ações executivas para a implantação desses serviços. Acredito que devemos acelerar um pouco os preparativos para lidar com essa massa de pacientes que está por vir. Atualmente, nos Estados Unidos, um paciente diagnosticado com câncer tem 70% de chance de cura. No Brasil, dependendo da região em que esse indivíduo vive, as chances de cura variam de 50% a 60%. Temos margem para melhorar os índices de cura de nossos pacientes.

Esse ponto está diretamente relacionado ao acesso, como o tempo que leva para o paciente chegar ao serviço de saúde, obter um diagnóstico e iniciar o tratamento?

Paulo Hoff – No Brasil, observamos um aumento significativo na parcela de recursos do SUS destinada ao tratamento do câncer ao longo da última década. Mas a maioria desses recursos foi direcionada para a incorporação de novas medicações. Esse acesso é importante para pacientes com câncer avançado, mas é válido ressaltar que a grande maioria delas prolonga a sobrevida, mas não cura necessariamente a doença. As cirurgias e a radioterapia ainda são os principais métodos de tratamento curativo em muitos casos, e houve um investimento proporcionalmente menor nessas tecnologias. Isso ocorre porque é natural que as pessoas com doenças avançadas, e seus familiares, estejam mais ansiosos e demandem mais atenção, o que tem gerado esforços, embora ainda insuficientes, para atender a essas demandas. Simultaneamente, o mesmo não ocorre com cirurgias e radioterapia, por exemplo. Portanto, há uma necessidade de aumentar o investimento nesses tratamentos curativos e garantir um acesso mais rápido para os pacientes.

Essa dinâmica tem se alterado?

Paulo Hoff – Anteriormente, costumávamos atribuir esse aumento na demanda ao envelhecimento da população. A pirâmide populacional brasileira costumava ser caracterizada por uma base ampla, com muitos jovens e pouco idosos. Todavia, essa dinâmica mudou, e agora temos um aumento significativo na população idosa, sendo que o câncer é mais comum após os 50 anos. No entanto, também estamos observando um aumento proporcional nas faixas etárias mais jovens. Nos últimos 10 anos, houve um crescimento de mais de 15% na incidência de câncer de mama e de intestino entre os indivíduos com menos de 50 anos. O envelhecimento da população é relevante nesse aumento, mas não explica tudo. Além disso, fatores como sedentarismo, mudanças na dieta e exposição a poluentes também desempenham papéis importantes. Outro ponto relevante que devo mencionar é a questão dos vírus. Cerca de 10% dos casos de câncer avançado no Brasil estão relacionados à exposição a vírus, como os vírus da hepatite, HPV e HIV. Por isso, quando falamos sobre sexo seguro, não estamos apenas nos referindo à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis, mas também à proteção contra o câncer a longo prazo.

“A vacinação de crianças contra o HPV, por exemplo, terá um impacto significativo na redução das taxas de câncer no Brasil ao longo do tempo.”

O estilo de vida acaba impactando no surgimento do câncer?

Paulo Hoff – Precisamos investir, inclusive, em estudos para entender. Necessário entender quais são os poluentes que estão realmente aumentando a incidência de câncer e quais os alimentos ultraprocessados podemos modificar para causarem menos câncer. Portanto, a luta contra o câncer é ampla. Vale ressaltar que, em muitas cidades do Brasil hoje, o câncer já é a principal causa de morte. Embora as doenças cardiovasculares ainda sejam a maior causa de morte no Brasil como um todo, já existem municípios com uma população mais idosa em que o câncer se tornou tão relevante que é a principal causa de morte. Há uma necessidade de a sociedade estudar métodos de prevenção, discutir o acesso e avaliar a incorporação de tecnologias que façam diferença no tratamento.

O consumo de carnes e embutidos pode ter essa relação ou são necessárias mais pesquisas para comprovar?

Paulo Hoff – Estatisticamente e epidemiologicamente há uma relação. Principalmente com os embutidos. Os embutidos são alimentos ultraprocessados e têm uma composição que inclui elementos potencialmente cancerígenos. O consumo de carne é um assunto mais complexo, mas existe uma associação epidemiológica entre o consumo elevado de carne vermelha e o aumento do risco de alguns tipos de câncer. O que tem sido recomendado não é que se pare de comer carne completamente, mas que se limite o consumo de carne vermelha a duas ou três vezes por semana, e se dê preferência ao consumo de peixe e outras carnes brancas.

Você está liderando a oncologia na Rede D’Or, assumiu a presidência em 2017. Além do investimento de cerca de 3,5 bilhões de reais nos últimos três anos na área de oncologia no país, como tem sido o desenvolvimento da oncologia na Rede D’Or?

Paulo Hoff – O mercado oncológico brasileiro passou por uma reestruturação significativa na última década. Houve o surgimento de alguns grupos grandes, e a Oncologia Rede D’Or é um deles. Outros competidores também cresceram no mercado. Esse movimento é natural devido à alta complexidade do tratamento do câncer, que demanda uma quantidade considerável de recursos para investimento, além de negociações com operadoras e fornecedores que são mais eficientes quando você tem uma rede grande. Essa tendência não é exclusiva do Brasil, ocorreu em todo o mundo. Atualmente, a Rede D’Or é um dos maiores serviços de tratamento de câncer do mundo, contando com mais de 500 médicos e atendendo pacientes em 55 clínicas distribuídas por 11 estados brasileiros. Desde 2017, experimentamos um crescimento notável, e fico muito satisfeito em dizer isso, pois uma das razões pelas quais aceitei esse desafio na Rede D’Or foi para ampliar o acesso ao tratamento. Como mencionei, cada paciente atendido no sistema privado é um paciente a menos que precisa recorrer ao SUS. A nossa missão é proporcionar o melhor atendimento possível a pacientes de todos os segmentos. Tenho muito orgulho em dizer que padronizamos todos os nossos tratamentos. Independentemente do convênio do paciente ou do estado onde ele recebe o tratamento, ele pode ter certeza da qualidade do serviço oferecido. Isso é de extrema importância para nós.

Quais são os desafios de gestão e de integração? Como fazer todo mundo conversar e adotar o mesmo padrão e protocolo?

Paulo Hoff – É a dificuldade de qualquer sistema que está se organizando. Parte destas clínicas nós construímos, parte foram clínicas adquiridas e incorporadas. Há todo um trabalho quando se compra e incorpora uma clínica. Eu costumo dizer: “Vamos olhar a operação de tudo que incorporamos”. Se for melhor que nós fazemos, nós vamos passar a fazer igual. Agora, se nós fazemos melhor, vamos implantar o nosso sistema. E, para isso, temos uma equipe muito ágil, que imediatamente participa do desenvolvimento dos protocolos e projetos. Temos grupos nacionais que atualizam esses protocolos de tratamento e de assistência. Todos os dias temos videoconferência com acesso de todas as unidades e discutimos casos complexos do Brasil inteiro. Isso ajuda na harmonização das condutas. Além disso, fazemos encontros nacionais dos especialistas das áreas. Talvez seja relevante dizer que a oncologia é uma especialidade única, mas ela tem subáreas. Há os especialistas que têm um interesse maior no tratamento do câncer de mama, câncer de pulmão, câncer gastrointestinal e assim por diante. Fazemos encontros nacionais dos especialistas de cada área, buscando aproximar os colegas. Embora sejamos mais de 500 profissionais, temos uma aproximação.

Quais os planos de crescimento e de expansão?

Paulo Hoff – Buscamos sempre oportunidades de crescimento. Estamos muito satisfeitos com a expansão orgânica de nossas unidades e continuamos a avaliar oportunidades adicionais. É importante observar que o sistema de saúde brasileiro ainda é bastante fragmentado. Para ilustrar, a Rede D’Or é a maior empresa hospitalar do Brasil, com quase 75 hospitais. Porém, se considerarmos o número total de estabelecimentos hospitalares no país, esse número está na casa dos milhares. Ainda existe uma fragmentação significativa no sistema de saúde brasileiro. Em comparação com países como os Estados Unidos e a Europa, onde houve uma estruturação mais equilibrada e proporcionalmente maior, acredito que ainda há espaço para crescimento no Brasil.

Em relação ao cenário fragmentado, a questão da desigualdade do acesso também é regional. É uma tendência começar a levar os serviços e esse atendimento de excelência para outras regiões?

Paulo Hoff – Acredito que uma das nossas obrigações é fazer com que o atendimento oncológico esteja próximo do paciente. Eu já tinha essa política, quando eu participei da gestão do Comitê Estadual de Oncologia do Estado de São Paulo. O que eu levava ao secretário de saúde, ao governador, era a seguinte ideia: você tem que dar o atendimento oncológico do paciente próximo da residência, não mais do que uma hora, uma hora e meia da residência do indivíduo. Agora, claro que existem exceções. Existem certos equipamentos utilizados em situações mais raras ou mais incomuns e esses equipamentos precisam estar concentrados. Mas o atendimento principal precisa ser feito de maneira adequada, eficiente e próximo ao paciente.

Qual o seu ponto de vista em relação ao impacto do PL das pesquisas clínicas?

Paulo Hoff – É algo que discutimos há muitos anos. O PL vem sendo discutido desde 2015, mas foi aprovado na Câmara, em sua versão final, em 2023, ou seja, oito anos depois. Não se pode dizer que não houve discussão, foram muitos anos de debate no Congresso. Por que esse PL é necessário? Porque atualmente a regulamentação da pesquisa clínica no Brasil é infralegal. É importante começarmos a alinhar nossa legislação com os padrões mais modernos do mundo, tanto em termos de proteção ética dos participantes da pesquisa quanto em estímulo à produção científica em nosso país. Com mais de 200 milhões de habitantes, precisamos ter uma posição relevante no mercado mundial de produção de fármacos e pesquisa. E é preciso pesquisa para produção. Não existe lei perfeita, pois ela precisa ser construída por consenso dentro de nossa representação legislativa, mas acredito que este PL representa um avanço em relação ao que tínhamos antes. Em um curto espaço de tempo, desde o início da discussão do PL, o arcabouço regulatório brasileiro melhorou, independentemente do PL.

“O ambiente de pesquisa no Brasil hoje é muito melhor do que era há 10 anos. Estou torcendo para ser sancionado, pois já foi aprovado, faltando apenas isso. Mas o ecossistema de pesquisa no Brasil já melhorou significativamente.”

E o paciente? Terá mais acesso às inovações e às pesquisas?

Paulo Hoff – Estamos abordando isso com bastante cautela, pois nem todos os medicamentos em fase de teste são bem-sucedidos. Na verdade, parte do alto custo dos remédios se deve ao processo de desenvolvimento caro. Infelizmente, após 10 anos de desenvolvimento, por vezes o medicamento não atende às expectativas e é descartado. Portanto, quando uma indústria farmacêutica aprova um medicamento, ela precisa recuperar os custos não apenas deste, mas também dos que falharam. Logo, não podemos garantir que o acesso à pesquisa resultará em melhores resultados. Muitos medicamentos promissores estão em pesquisa e estudo. Em casos de doenças graves como o câncer, muitas vezes não há opções padrão de tratamento. Nessas situações, a disponibilidade de pesquisa pode oferecer esperança, mesmo quando anteriormente não havia. Vale ressaltar algo interessante que discutimos aqui: os estudos clínicos são financiados pelo patrocinador, ou seja, por aqueles que têm interesse econômico no resultado. Isso significa que os tratamentos administrados a pacientes do SUS como parte desses estudos não sobrecarregam o sistema, pois o tratamento que seria custeado pelo SUS é coberto pelo estudo. Isso também contribui de outra forma. E há estudos que demonstram que instituições envolvidas em pesquisa clínica oferecem um atendimento melhor mesmo fora do âmbito da pesquisa. Por quê? Porque a pesquisa clínica exige um cuidado meticuloso e documentação detalhada, o que acaba beneficiando o atendimento geral ao paciente. Essa conclusão não é fruto de especulação, mas sim de evidências científicas que mostram que instituições engajadas em pesquisa clínica tendem a oferecer um atendimento de maior qualidade para pacientes fora do contexto da pesquisa.

No passado, discutíamos dois conceitos: a possibilidade de o câncer se tornar uma doença crônica e, por outro lado, o fato de raramente se falar em cura do câncer. Como estão esses dois conceitos hoje em dia?

Paulo Hoff – Você tem doenças que antes tinham uma expectativa de vida muito curta e hoje os pacientes estão vivendo anos. Costumo dizer que o câncer não é apenas uma doença, mas um conjunto de doenças com similaridades. Eles surgem porque você teve uma alteração do código genético de uma célula que se tornou descontrolada. Eles têm a capacidade de gerar tumores, acumular células e fazer tumor, invadir tecidos e formar metástases. Mas são doenças distintas. Um exemplo: um tumor como o câncer de pulmão. Não existe um único câncer de pulmão. Você tem adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, carcinoma de pequenas células. E alguns desses, você trata com comprimido e o paciente vive anos, mesmo com a doença não sendo curável. A cronificação da doença já aconteceu para diversos tipos de câncer, não para todos, mas para diversos tipos de câncer é uma realidade. Tem pacientes vivos há mais de 10 anos tratando a doença, o que 20 anos atrás era algo impensável. Ou seja, houve um avanço. Não atingiu a todos os pacientes e precisamos avançar mais. Em relação à cura, nós não falamos de uma cura para o câncer, porque são muitas doenças. Mas lembro o que eu disse aqui no início: 70% dos americanos com diagnóstico de câncer são curados. Mais da metade dos pacientes brasileiros são curados. Se você tiver a sorte de ter acesso rápido e tiver atendimento numa boa instituição, a sua chance é mais de 60%, mesmo no Brasil. Existe cura para diversos tipos de câncer, não temos cura para todos os tipos, mas certamente a proporção de pacientes curáveis vai continuar aumentando.

Mas podemos falar hoje sobre cura para o paciente?

Paulo Hoff – Sim, e é importante. No passado, falávamos isso somente quando o câncer era inicial. Agora não. Há pacientes que chegam com doença avançada, precisamos acompanhar e examinar o caso. Obviamente que não posso dar certeza, mas que há uma chance de cura, sim. Para os médicos, a cura, talvez seja diferente do que é para o paciente. O paciente precisa ficar sem câncer por um período. Na maior parte dos casos, 5 anos. Tem alguns casos que, se ficou sem câncer 2 ou 3 anos, achamos que está curado. E tem alguns tumores, por exemplo, tumores raros como o tumor neuroendócrino, que acompanhamos 10 anos antes de dizer que está curado. E alguns tumores, acompanhamos para o resto da vida, porque sempre tem risco.

“Mas sim, acho que a cura é possível para um número grande de pacientes.”

O que um novo oncologista precisa saber?

Paulo Hoff – A oncologia hoje é uma especialidade absolutamente diferente da que estudei. Essa é a primeira mensagem ao jovem oncologista ou quem tem interesse na área: você vai estudar para o resto da vida. Em algumas profissões, você se forma e aquela coisa fica um pouco automática. Em medicina, especialmente em áreas de pesquisa, é preciso continuar estudando, aprender a estudar sozinho. Isso vai ser necessário. Só para contextualizar: em termos de medicina como um todo, se você pegasse um indivíduo que se formou em 1950, era esperado que durante toda a sua vida profissional, não dobrasse a quantidade de informação médica disponível. Se estimava em 50 anos o tempo que levava para dobrar o conhecimento médico. Hoje, em termos volumétricos, se estima que você dobre o conhecimento médico em menos de seis meses. É claro que algumas áreas estão avançando mais, outras menos. Mas mostra a velocidade com que a informação está sendo gerada. Está sendo gerada tão rápido que às vezes é difícil colocar em prática. É importante que o profissional se mantenha atualizado. Quem for fazer oncologia, terá que decidir muito cedo se será um generalista – que trabalha em clínicas ou localidades menores, um médico que atenda de tudo – ou se vai ser um especialista, uma referência numa área, sendo modelos de desenvolvimento diferentes. Além disso, é preciso ter empatia e querer ajudar as pessoas. É extremamente gratificante trabalhar com oncologia quando se cura o paciente, quando o ajuda a viver muito, mas é uma profissão que também traz sofrimento interno, porque, infelizmente, ainda se vê sofrimento e se participa desses esforços dos pacientes.

A inteligência artificial já está presente na rotina prática?

Paulo Hoff – Há muita expectativa em relação a isso. Já está presente de maneira um pouco sutil e se começa a ter programas sendo oferecidos para fazer acompanhamento de imagens, seleção de tratamentos. Hoje, por exemplo, se tivermos acesso a um teste genético do tumor, já há a possibilidade de pegar uma amostra do tumor, mandar ao laboratório especializado, que faz uma sequência de 500 genes associados ao tumor e tentar personalizar o tratamento baseado no resultado. A inteligência artificial já está tendo um papel relevante de fazer uma seleção dos melhores tratamentos para cada paciente. Mas a decisão ainda é médica, e as experiências, até agora, mostram que você não pode substituir o ser humano ainda nesse processo decisório. Mas não há dúvida que a inteligência artificial vai ter uma participação crescente na medicina. Por exemplo, imagine um generalista em uma localidade distante de um grande centro que recebe um paciente com um tumor raro. Porque tem tumores que você vai ver uma ou duas vezes na sua prática médica, na vida inteira. Nesse caso, ter acesso a um sistema de inteligência artificial pode ajudar. O problema é que, até agora, e por isso que eu coloquei até agora, os sistemas que tentaram escalonar isso para grandes empresas, grandes sistemas, não deram muito certo.

Há algum exemplo disso?

Paulo Hoff – Talvez o exemplo mais clássico tenha sido o Watson, da IBM, que chegou com uma expectativa muito grande na área médica, foi implantado em diversos serviços e hoje ele praticamente não existe mais. O próprio MD Anderson, que no ocidente é a maior instituição que trata câncer, em Houston, no Texas, adotou o Watson e depois desistiu dele. Ou seja, trouxe e depois desligou, porque achou que não atendeu à expectativa. Mas isso não é um detrimento à tecnologia. Só diz que nós estamos avançando e ainda não chegamos neste ponto. Primeiro vamos ver isso: a inteligência artificial servindo como algo que expande o conhecimento do médico, mas ainda não vai substituir.

Mudando de assunto, você já atendeu três presidentes e um monarca. É muito diferente esse atendimento?

Paulo Hoff – Gostaria de dizer que não, mas a verdade é que tem nuances que são diferentes, sim. Precisamos tomar cuidado, porque alguns aspectos do tratamento oncológico são difíceis. São duros com o paciente, tem efeitos colaterais, etc. Mas é importante lembrar se isso é essencial ou não. Mesmo que o paciente reclame, é preciso explicar para ele por que está fazendo algo que é desagradável, desconfortável, às vezes até dolorido. Isso acontece. E não é porque o indivíduo é VIP que você vai poder abrir mão. E certamente tem situações dos pacientes ultra VIPs, como presidentes ou monarcas, em que às vezes até exigências de Estado acabam interferindo com o tratamento. E aí entra negociação. É difícil “mandar” em um rei ou presidente.

Quais seriam essas exigências?

Paulo Hoff – Questões muito simples, por exemplo, não poder ir em um banquete. Se o paciente está com a sua defesa baixa, como é que você vai ficar exposto a 200, 300 pessoas, talvez infectadas? Às vezes é algo importante, uma recepção de Estado, por exemplo. Uma coisa aparentemente simples, mas que pode acontecer. Ou não poder viajar. Ou ficar um período sem voz. Tudo isso já aconteceu. É preciso ter uma conversa. São problemas que acontecem. E não é só com o presidente, monarca, isso acontece com todos nós. Outro exemplo: “Minha sobrinha vai casar, me convidou para ser madrinha, ou padrinho, e você está dizendo que eu não posso ir ao casamento?”. É uma dificuldade. E há situações em que não dá mesmo. Fazer oncologia é gratificante, mas tem momentos de tensão.

Há também a pressão da imprensa.

Paulo Hoff – Tem uns mais discretos e, obviamente, não querem que saibam o que está acontecendo. Normalmente, o político não quer que saibam, porque interpreta que vai ser um sinal de fraqueza, de ter tido uma doença, o que não é correto, não é verdade.

Caminhando para o fim, quais são as pautas que devemos ficar de olho?

Paulo Hoff – Nós tivemos na oncologia durante muito tempo, um tripé: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Recentemente, se adicionou a imunoterapia, de diversos tipos. A imunoterapia não é um tratamento, é uma nova linha de tratamento. Quando falamos de imunoterapia, falamos de um campo inteiro de desenvolvimento que continua tendo uma evolução. Essa é a primeira tendência, que já tem um certo tempo e vai acelerar. A segunda é a personalização da medicina. Mencionei esse teste genético no tumor. Não está disponível de maneira generalizada ainda, mas estará. Essa é a evolução natural do campo da oncologia: a personalização. Porque o câncer é uma doença genética. Não vamos confundir genética com hereditário. 10% é hereditário, mas os outros 90% são alterações genéticas que acontecem durante a vida do indivíduo. E precisamos nos concentrar para curar os indivíduos. E, finalmente, veremos outros tipos de terapias surgindo. Terapias celulares, terapias para fazer com que a quimioterapia seja entregue diretamente dentro da célula. Tudo isso vai surgir. Já houve uma cronificação de algumas doenças. Daqui para frente, queremos cronificar outras. E essas que a gente já cronificou, precisamos buscar maneiras de curá-las. Em termos de pesquisa, esse é o ponto. Hoje, um terço da pesquisa médica no mundo foca em câncer. A gente falou um pouco sobre o acesso a novas medicações, etc. Mas tem um benefício indireto de que o paciente que participa numa dessas pesquisas está disponibilizando um tratamento melhor para o paciente do futuro. Tem uma questão de legado da sociedade também.

“Se mais pacientes participarem de pesquisa, mais rápido desenvolveremos esses novos produtos e mais cedo nós vamos chegar onde queremos, que é melhorar a curabilidade dos pacientes.”

Sobre esses três pilares: aumento de casos de câncer, envelhecimento da população e aumento dos casos de câncer, e novos tratamentos chegando. Como fazer essa conta fechar?

Paulo Hoff – Vai ter que fechar. Mas nós vamos ter que incorporar um conceito que não é novo, mas relativamente recente na oncologia, o do valor. Custo é aquilo que você paga. O valor é o que se recebe pelo que você pagou. É muito importante que haja uma certa racionalidade. Claro que eu quero disponibilizar tudo para os meus pacientes. Mas precisa ter uma racionalidade. Um tratamento que tem uma expectativa de cura pode custar mais caro do que um tratamento que tem expectativa de prolongar algumas semanas de vida do paciente. Essa racionalidade precisa ser trazida para o sistema. Os médicos têm a obrigação de ajudar a pensar isso. Mas a decisão não é nossa. A decisão precisa ser da sociedade. Porque, no fundo, a obrigação do médico é ajudar o paciente. Nós vamos ajudar a sociedade a decidir, porque não somos nós que temos que impor os limites. Mas os gestores precisam ouvir os médicos para juntos desenvolver um projeto. Estou falando mundialmente. Não é um problema brasileiro. O problema do acesso e o problema do câncer é mundial. Imagina, 35 milhões de casos por ano. E um ponto que o artigo que você cita não menciona é que saímos de 8 milhões. E a diferença de 8 para 35 está ocorrendo principalmente na América Latina, África e Ásia. Porque os países europeus e da América do Norte têm uma incidência já cristalizada. Então, este aumento está acontecendo justamente em países que têm mais dificuldade econômica de enfrentar o desafio. Logo, aumenta a nossa obrigação de pensar em maneiras de superar isso.