O que é saúde suplementar e como é feita a regulação dos planos de saúde no Brasil

Número de beneficiários de planos de saúde médico hospitalares no Brasil é de mais de 48,1 milhões, segundo levantamento do IESS.

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o que é saúde suplementar

Você sabe o que é saúde suplementar? Apesar de ser uma atividade relacionada a um serviço contratado por quase 50 milhões de brasileiros, o termo não é conhecido por todos. 

Saúde suplementar é o nome que se dá à atividade de seguros e planos de saúde. Trata-se de um setor que já movimentou mais de R$ 89 bilhões apenas até julho deste ano, de acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge). 

Neste texto, a ideia é explicar o que é saúde suplementar, quais produtos são oferecidos e como funciona a regulação do setor. 

O que é saúde suplementar

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Então, o que é saúde suplementar? É o sistema que envolve a operação de seguros ou planos de saúde. É chamada assim no Brasil porque aqui os planos de saúde fornecem às pessoas assistência à saúde de maneira suplementar. Ou seja, ao contratar um plano privado, o cidadão não perde o direito de atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

A atividade de saúde suplementar no país é regulada pelo poder público. Foi criada na década de 1960, época em que o Brasil passava por um período de grande crescimento econômico. Assim, com o aumento do número de trabalhadores formais, as empresas começaram a oferecer a seus colaboradores planos de assistência médica. 

Entretanto, a regulamentação ocorreu apenas em 1999, quando entrou em vigor a lei 9.656/98. Ela dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 

Pouco tempo depois, uma outra lei, a 9.961/2000, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Vinculada ao Ministério da Saúde, o objetivo do órgão é regular o mercado de planos privados de saúde. Ele também cria e implementa normas, além de fiscalizar essas operações. 

De acordo com levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, o número de beneficiários de planos de saúde médico hospitalares no Brasil era de mais de 48,1 milhões em maio de 2021. O crescimento em um ano foi de 2,9%, com 1,3 milhões de novos clientes. 

Já os planos de saúde exclusivamente odontológicos tinham quase 27,7 milhões de beneficiários no mesmo mês, com crescimento de 9% no ano. Ou seja, cerca de 2,3 milhões de vínculos a mais. 

Diferença entre saúde suplementar e complementar

A diferença entre o que é saúde suplementar e complementar está na contratação (ou não) do serviço. Ou seja, a saúde suplementar está relacionada a atividades e serviços privados que são oferecidos à população através de planos e seguros de saúde. Apesar da regulação governamental, trata-se de uma prestação de serviço que fica apenas na esfera privada. 

Por outro lado, saúde complementar é o nome que se dá à atuação da iniciativa privada nos serviços prestados pelo SUS. Em muitos momentos, o Estado contrata empresas e serviços da iniciativa privada para complementar e aumentar a atuação do serviço público. Nesse modelo, os cidadãos são atendidos pelo SUS normalmente, sem desembolsar nada à iniciativa privada. Muitas vezes, o paciente nem tem conhecimento de que está sendo atendido por prestadores de serviço privados. 

O serviço de saúde complementar é feito mediante convênio ou contrato de serviços públicos. O Estado costuma dar preferência a entidades sem fins lucrativos ou que trabalham com filantropia.

Objetivos da saúde suplementar

Agora que já falamos sobre o que é saúde suplementar, vamos para os objetivos do setor. A saúde suplementar no Brasil tem como objetivos contribuir para ações de assistência à saúde defendendo os interesses públicos. Assim, ela tem como missão garantir o acesso da população a planos de saúde e assistência hospitalar.

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Produtos de saúde suplementar

Ao falar sobre o que é saúde suplementar, é importante também entender seus produtos. Existem dois produtos de saúde suplementar: o plano de saúde e o seguro saúde. A diferença entre eles se dá principalmente na maneira como os serviços são ofertados.

Plano de saúde (Tipos; planos individuais e coletivos)

O plano de saúde tem como objetivo a oferta de serviços por rede assistencial própria ou credenciada. Além disso, é permitido que ofereça ou não cobertura mediante reembolso. 

Existem alguns tipos de planos de saúde que podem ser comercializados pelas operadoras: atendimento ambulatorial, atendimento hospitalar (com ou sem obstetrícia), atendimento ambulatorial e hospitalar, atendimento odontológico e atendimento com cobertura referência (o mais completo).

Cada uma dessas segmentações podem ser oferecidas aos clientes como um tipo de plano ou podem ser combinadas para formarem um plano. Assim, os beneficiários precisam ter opções de escolha, segundo sua necessidade. A ANS é responsável por autorizar a comercialização desses serviços pelas operadoras. 

Há ainda planos individuais e coletivos. 

O individual é aquele que qualquer pessoa pode contratar apenas para si mesmo ou para sua família (plano familiar), com dependentes do beneficiário titular. Esse tipo de plano costuma ter livre adesão por pessoa física, período de carência seguindo as normas da ANS. Além disso, tem cobertura que varia com o contrato e necessidade do cliente e cobrança enviada diretamente ao beneficiário. Em muitos casos, a rescisão pode envolver multa caso seja realizada antes do fim do prazo previsto em contrato.

Os planos coletivos, por outro lado, são aqueles contratados através de empresas (vínculo empregatício) ou por adesão (vínculo a sindicato, associação profissional ou entidade de classe). As coberturas variam de acordo com as negociações entre a operadora e a entidade contratante. A cobrança também é feita diretamente ao usuário, e o tempo de carência segue as normas da ANS, podendo ter benefícios nesse sentido os usuários que entrarem no plano até 30 dias depois da assinatura do contrato. Diferentemente dos planos individuais, nos planos coletivos não há previsão de multas para rescisão. 

Seguro saúde

Por sua vez, o seguro saúde necessita oferecer cobertura por reembolso, independente de oferecer assistência à saúde por rede referenciada ou não. Cabe ao beneficiário aceitar a indicação de serviço realizada pela seguradora. 

Assim, é feito um contrato de seguro que garante que os clientes serão reembolsados por despesas de serviços de saúde, como consultas, exames e cirurgias. Isso vai de acordo com as diretrizes de cada seguro contratado. A vantagem é que o beneficiário tem a liberdade de escolher o profissional e a clínica de sua preferência. 

O funcionamento do seguro saúde se assemelha a um seguro tradicional. Entretanto, é obrigatório que seja oferecido por seguradora especializada em saúde.

Regulação

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Algumas organizações e entidades regulam ou representam o setor, de acordo com cada tipo de segmento de operação. A principal delas é a ANS.

Papel da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem a missão de regular o setor de planos privados de assistência à saúde. Sendo uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde, o órgão normatiza, controla e fiscaliza as atividades de operadoras de planos de saúde. Com isso, o objetivo é garantir a qualidade do serviço aos beneficiários, ao mesmo tempo em que se preocupa com a sustentabilidade do setor.

De acordo com o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde, a fiscalização por parte da ANS tenta impedir que qualquer operadora obtenha vantagem sobre os beneficiários dos planos de saúde. Graças ao trabalho do órgão, os problemas estruturais do setor de saúde suplementar brasileira ganharam mais visibilidade. 

Dessa forma, a agência se organiza em cinco áreas:

  • Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras: normatiza, faz o registro e monitora as operadoras de saúde suplementar.
  • Diretoria de Normas e Habilitação de produtos: normatiza, faz o registro e monitora os produtos, incluindo aqui reajustes de planos de saúde.
  • Diretoria de Fiscalização: fiscaliza as atividades das operadoras e tenta zelar pelo cumprimento das normas do setor.
  • Diretoria de Desenvolvimento Setorial: monitora o sistema de ressarcimento do SUS e desenvolve instrumentos para viabilizar a melhoria da qualidade e a maior competitividade da área.
  • Diretoria de Gestão: gerencia recursos humanos, financeiros, de suprimentos, de informática e de informação.

A sede da ANS fica no Rio de Janeiro. Também conta com núcleos de atendimento nas cidades de Belém (PA), Belo Horizonte (MG), Brasília (DF), Cuiabá (MT), Curitiba (PR), Fortaleza (CE), Porto Alegre (RS), Recife (PE), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ), Salvador (BA) e São Paulo (SP).

Organização e entidades que regulam ou representam o setor

Enfim, o setor é fiscalizado e representado por organizações e entidades, de acordo com as peculiaridades da Saúde Suplementar no país, segundo os tipos de operadoras que atuam nos diversos segmentos deste mercado. Alguns exemplos são:

  • Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa): assim como a ANS, também é uma autarquia especial vinculada ao Ministério da Saúde. Apesar de ser mais conhecido por fiscalizar produtos, o órgão também fiscaliza serviços de saúde, especialmente em assuntos relacionados à vigilância sanitária.
  • Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge): entidade sem fins lucrativos que visa representar, de forma institucional, empresas privadas de assistência à saúde do segmento de Medicina de Grupo. De acordo com a instituição, a modalidade cobre mais de 20 milhões de beneficiários. 
  • Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (Sinamge): sindicato que representa e orienta operadoras de planos de saúde do segmento de Medicina de Grupo.
  • Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde): entidade que representa 15 grupos de operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde e planos exclusivamente odontológicos. Atua com o objetivo de contribuir para a sustentabilidade e crescimento do setor.
  • Confederação Nacional de Saúde, Hospitais e Estabelecimentos (CNS): reúne federações e sindicatos de saúde de todo o país. Tem o objetivo de defender os interesses coletivos e individuais da categoria em questões judiciais, administrativas e trabalhistas. 
  • Federação Nacional das Cooperativas Médicas (Fencom): representa mais de 40 cooperativas médicas e tem como objetivo facilitar o trabalho dos profissionais responsáveis pela rotina de gerenciamento, esclarecendo dúvidas, desenvolvendo soluções e orientando os dirigentes nas mais diversas questões ligadas à administração.

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