É possível propor modelos de remuneração baseados em valor no SUS?
É possível propor modelos de remuneração baseados em valor no SUS?
Há algum tempo existe uma discussão sobre a defasagem da
Há algum tempo existe uma discussão sobre a defasagem da tabela SUS para remunerar prestadores de serviços privados e filantrópicos, tema que frequentemente aquece o debate sobre a possibilidade de o Governo Federal adotar outros modelos de remuneração. O objetivo seria migrar do pagamento puro e simples por volume de atendimento para atrelar a remuneração a metas, resultados e valor.
A ideia por trás da mudança é tentar tornar a remuneração mais justa aos prestadores, variando conforme a necessidade e a demanda de cada unidade, transformar a gestão de recursos da saúde, e principalmente, trazer benefícios à população, que através de indicadores pré-estabelecidos pelas parcerias e contratos podem ter um atendimento mais adequado, responsável e com menos desperdícios. Poderia ainda tornar mais atrativo e criar um cenário de competitividade positiva, já que atrela o pagamento a resultados.
Desde setembro, o ministro da Saúde, Marcelo Queiroga, vem defendendo que a tabela SUS seja substituída por uma remuneração com base no diagnosis-related group (DRG), uma classificação que engloba não só procedimentos, mas condições clínicas e histórico de saúde dos pacientes. O pagamento seria de acordo com a complexidade de cada caso, que hoje é feito de forma única e sem levar em conta o risco de complicação e variáveis.
Ao invés de se pagar por um tratamento de pneumonia, por exemplo, a classificação levaria em conta a idade, gênero, doenças pré-existentes, peso, entre outras características. Assim, um hospital que trabalha com pacientes mais complexos seria remunerado de acordo com eles, tornando mais justo a forma como é feito.
Especialistas acreditam ser possível transformar o sistema, mas uma série de variáveis precisa mudar para isso se tornar realidade. É preciso, por exemplo, que equipes médicas, profissionais de dados e gestores alterem a visão sobre a medicina e o serviço prestado, colocando o paciente no centro do cuidado e assumindo responsabilidades pelos recursos.
Da mesma forma, protocolos clínicos e linhas de cuidado precisam ser revistos e bem estabelecidos para se adequar a um novo modelo. E outros dois pontos se mostram essenciais: vontade dos envolvidos e um empenho para que a transformação ocorra de forma gradual.
Transformação dos modelos de remuneração precisa ser gradual
As Santas Casas e hospitais filantrópicos são os mais afetados – pelo bem e pelo mal – pela tabela SUS. Eles representam 70% dos serviços de alta complexidade do SUS. Até por isso a atualização dos valores é uma pauta antiga e que vem ganhando cada vez mais força, principalmente após o episódio em que o Hospital A.C. Camargo alertou que deixaria de atender SUS por conta da defasagem, que não cobria o custo. Posteriormente, a prefeitura e o estado de São Paulo fizeram um acordo com o hospital para continuar prestando serviços.
Mirocles Véras, presidente da Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas (CMB), afirma que as instituições estão dispostas a conversar para propor novos modelos de remuneração, seja em DRG ou outra proposta que adote a medicina baseada em valor. Mas para que isso ocorra eles precisam continuar prestando os serviços à população:
“Sou a favor de iniciar, mas é um processo lento que vai levar algum tempo para essa mudança. O que eu defendo hoje é que nós tenhamos de forma efetiva meios de remunerar, colocar os recursos de acordo com o que temos, para que tenhamos condições de fazer essa transição. Porque senão, o caos está instalado pelas condições financeiras das Santas Casas e hospitais filantrópicos”.
Véras afirma que é preciso que os três entes federativos atuem para que essa remuneração seja mais próxima da realidade. Ainda que por lei os municípios precisam destinar no mínimo 15% do orçamento para a saúde, e os estados 12%, esse valor não é aplicado apenas nas contratações hospitalares, o que o presidente considera ser um dos pontos que colaboram com a falta de coparticipação nos pagamentos, melhorando os valores definidos pela tabela SUS.
Mirocles defende ainda que o processo de mudança não seja colocado “de cima para baixo. De acordo com ele, “todos os nossos hospitais já aceitaram ser avaliados, e serão pagos de acordo com a sua eficiência. Mas para prestarmos um serviço ao SUS temos um custo fixo mínimo, a população está lá e o hospital tem que estar aberto. A partir daí podemos, com eficiência para dar a segurança e qualidade ao paciente e a economicidade para o sistema”.
Para Marcia Makdisse, sócia fundadora da Academia VBHC, o interesse e implementação do DRG são importantes para incentivar a discussão da medicina baseada em valor, mas reforça que deve ser uma parte transitória:
“Entre o que temos hoje e esse modelo de DRG, é um salto para que a gente remunere de acordo com a complexidade dos procedimentos e a gravidade dos pacientes que são atendidos. Agora, para dizer que isso é medicina baseada em valor, é preciso mais elementos, como monitorização obrigatória de custos e desfechos, mudar o olhar de procedimentos para episódios ou ciclos de cuidados, atrelar parte do pagamento a métricas de desfechos e compartilhar riscos”.
Atrelando a remuneração
Existem diversos tipos de modelo de remuneração que podem vir a ser utilizados pelo SUS em substituição da tabela convencional, que é um dos mais simples por apenas pagar pelo que é feito. Mas é preciso ter em mente que alguns tipos podem ser mais complexos que outros, o que demanda envolvimento de todos, de gestores a equipes médicas, passando por prestadores de serviços.
“Enquanto a gente não tiver dados, fica muito difícil fazer um modelo de remuneração baseado em valor. A premissa fundamental é medir desfechos e custos de forma sistemática. Se você quiser olhar se está melhorando a sua prática e fazer um incentivo a prática, preciso disso ao longo do tempo. Preciso ter uma base de dados que permita fazer isso”, avalia Makdisse.
Esse trabalho precisa ser realizado por profissionais especializados, como analistas de dados com um olhar mais focado no valor. Dados da Brasscom – Associação das Empresas de Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC) e de Tecnologias Digitais – apontam que 53 mil pessoas são formadas anualmente em cursos de perfil tecnológico, ⅓ da demanda por profissionais da área.
Makdisse explica que para montar o modelo de remuneração a ser utilizado, é preciso definir quais métricas são importantes para nortear os serviços, e as atrelar a uma porcentagem do pagamento, mediante os desfechos. Dessa forma, se incentiva que o hospital faça melhor, atingindo as metas propostas. Segundo Marcia, nos Estados Unidos o usual é 3% do faturamento, enquanto na Europa varia entre 10% e 20%.
“O fundamental é que dentro dessas métricas que você escolher não pode ter só processos. Vemos que em muitos modelos se remunera por pagamento por performance, mas quando analisamos é tudo métrica de processo, como tempo de atendimento, adesão ao protocolo etc. Isso é importante, mas quem garante que o resultado foi o melhor? Dentro das métricas precisa-se ter pelo menos 1 de desfecho, que preferencialmente seja reportado pelo paciente”, analisa a sócia-fundadora da Academia VBHC.
Segundo a especialista, o ideal é que se tenha vários modelos de remuneração para cada serviço prestado, porque diferentes áreas necessitam de diferentes formas de investimento ou pagamento. A transição deve ser feita gradualmente, sem transferir os riscos e com um cronograma bem definido. No caso do SUS, o Ministério da Saúde deve atuar em parceria com os prestadores, dando o suporte de estrutura, implementação ou coleta de desfecho.
No entanto, Makdisse alerta: não se pode falar de modelo de remuneração sem discutir o modelo de cuidado. A efetividade do modelo de value based healthcare vem por diversas frentes, e o cuidado com o paciente e o acesso deve guiar as questões de remuneração, não o oposto.
Antes de modelos de remuneração, a medicina
Para se rediscutir os modelos de remuneração, Makdisse defende que é preciso mudar a forma como se entende o fazer medicina no Brasil. A ideia seria que o país adotasse o conceito de medicina baseada em valor (value-based healthcare – VBHC, no original), criado em 2007 e que propõe mais qualidade no atendimento aos pacientes.
“Quando a gente fala em valor em saúde, a primeira coisa é sobre o valor ao paciente, que valor ele recebe ao ser submetido a qualquer tipo de tratamento ou intervenção no sistema de saúde. Não estou falando de saúde, estou falando do que acontece quando você acessa o serviço de saúde”, explica a especialista em VBHC. Mais do que avaliar se um exame ou cirurgia foi feito, a ideia é analisar a resolução de problema, o alívio ao sofrimento, a funcionalidade do paciente pós-procedimento, o prolongamento do tempo de vida e a adoção do melhor tratamento, no momento ideal e para o indivíduo específico.
O conceito está diretamente ligado à gestão e desperdício de verbas. Se parte da discussão sobre o acesso passa pela falta de financiamento do sistema público, parte também passa pela má utilização dos recursos. De acordo com o conceito, é possível fazer mais e com melhores resultados, dentro do orçamento que está posto.
“Boa parte da inflação médica é decorrente do aumento da intensidade do uso dos recursos, com exames demais e procedimentos que muitas vezes são desnecessários. Dentro dessa questão, quando falamos de valor em uma amplitude maior como o SUS, precisamos pensar que todos os profissionais da saúde são guardiães dos recursos. Quando se prescreve um medicamento ou indica uma cirurgia, estamos fazendo gestão dos recursos, que pode faltar para outra pessoa quando usado indevidamente”, explica Marcia.
Medicina baseada em valor na prática
Questionada se é possível adotar o modelo no SUS, a sócia-fundadora da VBHC explica que não só é possível, como já é feito. Makdisse explica que um dos cases mais efetivos está no Joinvasc, programa da Secretaria Municipal de Saúde de Joinville para o atendimento e acompanhamentos de pacientes que sofreram acidentes vasculares cerebral (AVC).
O Hospital São José se tornou referência na região para o atendimento desses casos e cobre 80% dos casos de AVC do município, mesmo em um cenário que 44% da população tenha acesso à saúde suplementar. O programa acompanha os pacientes por 5 anos, coletando informações, desfechos, custos, e desdobramentos, que são analisados por uma equipe e podem embasar políticas públicas, com melhor alocação de recursos.
“Eles criaram um protocolo que chega à atenção primária e conseguiram mapear qual a região da cidade que tinha mais AVC. Fizeram uma análise e viram que não era uma questão econômica somente, mas a educação em AVC dos pacientes e do time clínico, para fazer a prevenção e controlar melhor a pressão arterial. As ações fizeram reduzir pela metade a incidência de AVC em Joinville. Esse é um super exemplo do SUS”, explica a especialista. O projeto ganhou em 2021 o VBHC Prize, prêmio que reconhece as melhores iniciativas de medicina baseada em valor.
Por mais que hospitais que trabalham com AVC tenham incentivo do Governo Federal, o orçamento recebido pelo hospital é compartilhado entre estado e município e não está atrelado aos resultados. No entanto, todo o trabalho realizado no projeto pode contribuir com a redução do desperdício financeiro.
Makdisse explica que “não adianta gastar uma fortuna tratando a fase aguda do AVC e desassistir a reabilitação. Perde-se todo ganho que teve ali, porque essa pessoa não vai voltar em plenitude para a sociedade. Quando a gente olha para o quadro com valores engloba-se o valor técnico inicial, que é importante, mas não é suficiente quando eu paro de olhar para o contexto da doença e eu preciso olhar para o sistema de saúde universal, como o SUS”.
Experiência de DRG no SUS
Há outras experiências na utilização do DRG no SUS. Belo Horizonte, por exemplo, possui desde 2017 um projeto com os hospitais filantrópicos e públicos do município para tentar reduzir os custos e aproveitar melhor os serviços. Utilizando uma plataforma algorítmica da empresa DRG Brasil, que estipula o período e a linha de cuidado para cada agrupamento de diagnósticos, os hospitais se tornaram mais eficientes.
“O balanço até o final de 2019 mostra que o número de leitos da cidade diminuiu, mas o número de internações aumentou em 2800 pacientes mensais. Os leitos vieram do controle do desperdício. O gestor chamou os hospitais para analisar o que não estava funcionando e focou no desperdício”, explica Renato Couto, presidente da IAG Saúde, criadora da plataforma utilizada. Segundo ele, o ganho de eficiência equivale a compra de um novo hospital de 300 leitos.
O trabalho rendeu à prefeitura de Belo Horizonte o Prêmio de Gestão para Resultados e Desenvolvimento do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). O programa é realizado em parceria com 7 hospitais que cobrem 50% dos leitos disponíveis para o SUS na cidade e conta com 23 profissionais dedicados à compilação dos dados. Apesar da remuneração ainda ser feita com base na tabela SUS ou orçamento fechado, possui incentivos atrelados à redução do desperdício de verbas.
Um levantamento feito através da base de dados da plataforma do DRG Brasil mostrou que 53% dos recursos dos hospitais brasileiros foram desperdiçados por falhas “na entrega de valor”, de acordo com a empresa, que está presente também na saúde suplementar, com 98 operadoras de saúde, 400 hospitais e atuando com cerca de 35% das vidas dos planos de saúde.
DRG avançando
Outro exemplo prático está no Espírito Santo, onde toda a rede filantrópica passou a utilizar o DRG em 2022. Através de um convênio com o Estado, os 16 hospitais que atuam no SUS passaram a utilizar a metodologia para otimizar os serviços de saúde da região. A remuneração está acima da Tabela SUS, com aporte do governo do Estado, além de atrelada a metas propostas, como número de especialistas, lealdade do paciente através de Net Promoter Score (NPS) e redução da fila de cirurgias.
A continuidade do cuidado também está atrelada. Os contratos cobram um acompanhamento por 30 dias de pacientes que receberam alta hospitalar. O estado pode aplicar glosas caso o hospital não atinja a pontuação necessária, obtida através do cumprimento das metas.
O trabalho é desenvolvido em parceria com a Planisa, empresa especializada em gestão de custos de saúde e que trabalha com o SUS e a saúde suplementar. De acordo com Marcelo Carnieri, diretor de serviços da companhia, o projeto pode ser um piloto para diferentes cidades e estados. Por outro lado, ele vê a adoção do DRG em substituição da tabela SUS com cautela:
“A tabela de DRG vai melhorar essa distribuição de recursos com base na complexidade e do consumo efetivo. Agora, se a quantidade de recursos não for suficiente, a tabela não vai resolver. Então é preciso colocar mais dinheiro para distribuir de uma forma mais equilibrada e remunerar melhor, e também criar um mecanismo de exigir uma contrapartida de que os hospitais sejam mais eficientes”.
Como o projeto com os hospitais filantrópicos é recente, ainda não é possível obter os resultados. O diretor da Planisa reforça que esse é um processo lento, gradual e em implementação. Contudo, ele afirma que essa mudança da forma de remuneração do SUS vai ganhar cada vez mais força. Apesar de existir resistência, “não tem alternativa. Seja público ou privado, as empresas precisam sobreviver com esses recursos, e para isso precisam ser mais eficientes. O mais rápido possível enfrentar essas mudanças”.
Case na saúde suplementar
O HCor, referência no tratamento de doenças e condições do coração em São Paulo, é um dos hospitais privados que já utilizam outros modelos de remuneração, além do tradicional fee for service, e tem apresentado bons resultados, seja por demanda das operadoras ou por tornar a atuação ainda mais efetiva, com menos desperdícios e mais competitivo no mercado.
“No início de 2020 tínhamos 13% da nossa receita com outros modelos além do fee for service, que hoje passa de 40%. Temos 81% da nossa receita com diária através de diária global ou compacta. Evoluímos bastante nesses modelos”, explica Julio Cesar Majzoub Vieira, diretor comercial do Hcor. No mesmo período, o hospital teve um crescimento de 41% no faturamento.
Majzoub defende que essa mudança precisa ser gradual, passando por modelos intermediários, como pacotes, por exemplo, para posteriormente entrar em em modelos baseado em valor. Assim, o ganho também passa por reduzir a operação destinada a cálculos e contabilização da utilização de recursos no fee for service.
Em sua visão, o ideal é que os hospitais trabalhem com diversos modelos de remuneração para atender diferentes demandas e especialidades. Para isso, sugere que haja um trabalho conjunto entre operadoras, hospitais e consultorias, tanto do ponto de vista de criar ou escolher um modelo de codificação, que atenda às necessidades de todos, como do compartilhamento de profissionais que vão alimentar sistemas de dados.
“Quando você evolui para qualquer outro modelo de remuneração, estamos falando de padronização. Estudar isso depende de ter uma equipe com know how e competência para analisar a ciência de dados e conhecimento técnico para qualificar o que tem coerência ou não. Depois é preciso alinhar isso com o corpo clínico e as operadoras. Vejo hospitais evoluírem por uma pressão ou iniciativa própria, mas sem condição de fazer uma retroalimentação desse processo”, alerta o diretor.
HCor e o SUS
O hospital também atende o SUS e enfrenta dificuldades com a forma engessada da remuneração. Recentemente, tiveram um caso de complicação onde o paciente precisou ficar internado muito além do esperado, o que não foi coberto pela tabela SUS, que previa um período específico de dias. Dessa forma, rever apenas os valores que são pagos não mudaria a situação.
“O SUS remunera por serviço prestado, mas não na sua totalidade, e sim em uma métrica. Ela não pega a plenitude, deveria ter uma métrica com alguma variabilidade, dentro de um desvio padrão x ou y, ou em determinadas características. Mas o problema é você dependeria de ter um time para avaliar isso, que na escala do SUS não tem como fazer, precisa estar automatizado”, argumenta Julio.
Do mesmo modo, o diretor comercial acredita que a adoção de uma metodologia DRG para a tabela SUS não resolveria todas as questões, mas poderia servir como uma transição para um modelo melhor. Segundo ele, o ideal para o SUS seria um modelo único, que mesclasse diferentes modelos já existentes e sugerisse protocolos clínicos para cada procedimento. No entanto, ele reforça que o tamanho do sistema de saúde pode ser um elemento que dificulta esse processo, já que há necessidade de equipe para alimentar os dados e acompanhar os casos.
Recebar nossa Newsletter

NATALIA CUMINALE
Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.