Michel Frudit, neurorradiologista intervencionista: “Futuro do AVC passa por tecnologias mais seguras e eficientes, acesso e prevenção”

Michel Frudit, neurorradiologista intervencionista: “Futuro do AVC passa por tecnologias mais seguras e eficientes, acesso e prevenção”

Em edição especial de Futuro Talks, Michel Frudit fala sobre o AVC e aponta tendências e tratamentos inovadores, como a trombectomia mecânica

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By Published On: 27/10/2023
Michel Frudit, em entrevista ao Futuro Talks Edição Especial sobre AVC

Todos os anos, mais de 12 milhões de pessoas têm algum tipo de acidente vascular cerebral (AVC) no mundo, com 6,5 milhões de mortes. É a segunda principal causa de óbito, atrás apenas do infarto. No Brasil, o AVC matou 50 mil no primeiro semestre deste ano e 114 mil em todo 2022, segundo os Cartórios de Registro Civil do Brasil. Como marco de conscientização da condição, 29 de outubro é considerado o Dia Mundial do AVC e, para falar sobre o tema, a mais nova edição especial de Futuro Talks recebeu o neurorradiologista intervencionista Michel Frudit.

Frudit é chefe dos serviços de neurorradiologia intervencionista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – onde também é professor colaborador – e do Hospital Israelita Albert Einstein. Ao longo da conversa, ele reforçou que, além dos óbitos, há ainda um grande número de pessoas que sobrevivem, mas acabam com sequelas, o que impacta a qualidade de vida não só de quem teve um incidente, mas também de seus familiares e cuidadores.

Segundo ele, os principais estudos nacionais e internacionais mostram que é difícil reduzir os casos de mortalidade, mas que as novas tecnologias têm apresentado resultados extremamente positivos justamente na redução de sequelas para a parcela de pessoas que sobrevive ao AVC, com recuperação funcional de até 60% dos casos. Dentre essas soluções está a trombectomia mecânica, uma cirurgia minimamente invasiva para a eliminação do coágulo recomendada para casos graves de AVC isquêmico – que responde por cerca de 80% do total. Se realizado no momento ideal, o procedimento, pode mudar a jornada dos pacientes.

Embora a trombectomia mecânica tenha recebido, em 2021, parecer positivo da CONITEC – o órgão responsável por definir as incorporações no SUS – para o tratamento do AVC isquêmico, a técnica ainda não está disponível no SUS por uma série de trâmites burocráticos. Na conversa, Frudit, abordou a importância de se disponibilizar o quanto antes esse tratamento no SUS pela sua comprovada eficácia e impacto na vida de pacientes com AVC.

Confira a entrevista a seguir:

https://youtu.be/plc2AVvFa3k?si=R40QAOoshIYiA-0d

Para começar nossa conversa, acho que vale colocar todo mundo na mesma página sobre o acidente vascular cerebral. O que é um AVC?

Michel Frudit – O AVC, o acidente vascular cerebral, podemos chamá-lo de um ataque cerebral, um evento súbito que afeta o cérebro. O que isso significa? É uma interrupção súbita na circulação sanguínea cerebral ou o rompimento de um vaso sanguíneo, resultando em um vazamento de sangue no cérebro. Estamos falando de dois grupos aqui: os AVCs isquêmicos, que compreendem a grande maioria, cerca de 80% dos casos, e os AVCs hemorrágicos, causados pelo vazamento de sangue.

Nessa nossa conversa nós vamos, inclusive, focar no isquêmico, que representa a maior parte dos casos. Quais são os principais sintomas desse tipo de AVC?

Michel Frudit – Sobre os isquêmicos, sendo um evento agudo, seja devido à obstrução de um vaso sanguíneo ou a uma falha na circulação cerebral, os sintomas neurológicos se manifestarão de maneira abrupta. É como se estivéssemos conversando e, de repente, eu parasse de falar. Ou se nosso cinegrafista, que segura a câmera, de repente a deixasse cair porque seu braço ficou fraco e sem força. Esses são sintomas agudos. Mesmo que a pessoa afetada possa não perceber imediatamente, alguém que esteja por perto, se souber reconhecer os sintomas, notará a diferença. Os sintomas neurológicos são variados, mas os mais comuns, especialmente os motores, incluem a perda de força em metade do corpo, devido à divisão funcional entre o cérebro direito e esquerdo – nós temos dois cérebros: o direito controla o lado esquerdo do corpo e o esquerdo controla o lado direito. Portanto, a falta de circulação no lado direito, por exemplo, resultará em perda de força no lado oposto. Em relação à linguagem, a maioria das pessoas tem a dominância da linguagem no hemisfério esquerdo. Portanto, se a lesão ocorrer no lado esquerdo do cérebro, a pessoa terá dificuldade em falar ou compreender a linguagem falada. Além disso, podem ocorrer sintomas como desvio da boca, perda da rima facial e dificuldade na visão, embora isso seja mais raro. Outros sintomas, como tontura súbita e perda de equilíbrio, podem ocorrer, mas são menos comuns. Em resumo, é essencial educar as pessoas sobre os sintomas mais comuns: perda de força em metade do corpo, dificuldade na fala e boca torta.

O paciente pode sentir apenas um dos sintomas ou todos aparecem juntos?

Michel Frudit – Esse é um ponto interessante. Quanto mais sintomas se manifestam, mais grave é o AVC. Portanto, a percepção da gravidade dos sintomas pode indicar se se trata de um AVC mais severo ou menos grave, e o tipo de tratamento a ser aplicado também varia.

Já ouvi de diversos especialistas sobre a importância da detecção precoce, ou seja, reconhecer os sintomas e procurar atendimento o mais rápido possível. Por que essa rapidez é crucial?

Michel Frudit – Porque o cérebro morre rápido. É um tecido altamente delicado e extremamente sensível à hipóxia, ou seja, à falta de oxigênio. Portanto, quando ocorre o bloqueio da artéria carótida, que fornece sangue ao cérebro, se não houver um suprimento de sangue alternativo para o hemisfério cerebral afetado, através de comunicações entre os hemisférios, o dano começa em questão de minutos. Milhões de neurônios morrem a cada minuto, e esses neurônios perdidos não podem ser recuperados. É fundamental concentrar os esforços naqueles que ainda não estão mortos, mas estão sofrendo. Portanto, o tratamento precisa ser administrado o mais rapidamente possível, já que a progressão de neurônios em sofrimento para neurônios mortos varia de pessoa para pessoa. Algumas pessoas progridem rapidamente, enquanto outras têm maior resistência e tolerância.

E qual o caminho caso uma pessoa sinta algum sintoma?

Michel Frudit – Toda suspeita de AVC deve ser avaliada por uma equipe médica, a fim de evitar perda de tempo. Pode ser que, em alguns casos, as pessoas não tenham um AVC e, após triagem, seja identificada outra causa. Mas vamos lá. Em sistemas de saúde organizados, a atenção começa no pré-hospitalar. Quem faz o primeiro atendimento consegue já determinar se é um AVC grave ou não grave. Isso é uma outra discussão, porque essa gravidade poderia determinar se o paciente vai para um centro maior ou menor de atendimento. Portanto, a primeira detecção é muito importante. Chegando no centro de atendimento, o primeiro exame a ser feito, além da bateria sanguínea, é a tomografia de crânio para se determinar se o AVC é hemorrágico ou isquêmico, que vai determinar o tipo de tratamento.

No caso do AVC isquêmico, em termos de tratamento, hoje já existem opções disponíveis para reverter a situação?

Michel Frudit – Existem tratamentos medicamentosos que vão dissolver o coágulo, como os trombolíticos, que são administrados por via intravenosa e são eficazes, com evidências substanciais. No Brasil, esses tratamentos estão disponíveis no sistema público de saúde desde 2012. Demoramos bastante para tê-lo, mas temos desde 2012. No entanto, a janela de tratamento é limitada, até quatro horas e meia após o início dos sintomas. Dado que os hospitais podem estar lotados, é fundamental ter um sistema de triagem eficiente para garantir que os pacientes com AVC sejam atendidos rapidamente. Para os casos de AVC mais graves, causados por obstruções de grandes artérias cerebrais, a eficácia dos tratamentos medicamentosos é limitada a cerca de 10%. Portanto, ele não vai conseguir dissolver grandes coágulos, ele é bom para coágulos menores. Para esses casos maiores, há a trombectomia mecânica, uma intervenção que também já possui evidências sólidas de eficácia.

O que é exatamente essa técnica da trombectomia mecânica e como ela faz essa diferença para a vida do paciente?

Michel Frudit – A trombectomia mecânica é um procedimento que consiste na remoção do coágulo que está ali. Isso pode ser realizado usando um dispositivo chamado stent driver, que não é implantado, diferente dos stents que ficam no coração, nos rins, nas pernas. Ele é colocado no intuito de remover o coágulo e atua como uma espécie de peneira ou com um mecanismo de sucção, em que o catéter consegue chegar cara a cara com o coágulo, faz uma aspiração e tira esse coágulo. Pode-se usar um ou outro método ou a combinação dos dois. Lembrando que esses dois servem para vasos maiores. Para vasos muito pequenos, a microcirculação, a terapia trombolítica é a opção, quando possível.

Então, a trombectomia é uma cirurgia minimamente invasiva?

Michel Frudit – É, chama-se hemodinâmica ou unidade de tratamento do AVC, isso é feito pela artéria, pode ser feito pela artéria femoral, aqui da virilha, ou a radial, uma artéria aqui, ou excepcionalmente até a punção direta da carótida, que é por onde tudo começou há mais de 40 anos atrás.

E o que acontece com o paciente depois de todo esse processo, desde a detecção até a execução do tratamento adequado?

Michel Frudit – O trombolítico, no caso do grande coágulo, ele consegue recanalizar a circulação em até 10% dos casos. Já a combinação de métodos, seja com stent, seja com aspiração, permite recanalizar entre 70% e 80% dos casos. Portanto, o prognóstico neurológico está inteiramente relacionado ao tempo e ao grau de recanalização. Nem sempre conseguimos alcançar uma recanalização total, sem a fragmentação do grande coágulo em microcirculação. O cenário ideal seria remover o coágulo de maneira rápida, segura e sem fragmentação, evitando que pequenos coágulos se desprendam e entrem na microcirculação. Quando alcançamos esse cenário ideal, a chance de recuperação com independência funcional, sem sequelas, aumenta consideravelmente. Com base em grandes estudos, incluindo um estudo brasileiro publicado em 2020, observamos uma recuperação funcional em 50% a 60% dos casos.

Esse tratamento está disponível no SUS?

Michel Frudit – Em alguns poucos centros, por iniciativa de prefeituras ou governos estaduais, porque o custeio desse material ainda não é feito pelo SUS de maneira rotineira. Alguns locais se adiantaram, com um custeio próprio e iniciativas de sucesso já comprovadas, funcionando muito bem e realmente mudando o desfecho desses casos. São pessoas que estariam com sequelas graves, dependentes, muitos não vão morrer, mas vão ficar dependentes.

No Brasil, o AVC matou 50 mil pessoas no primeiro semestre deste ano e 114 mil em todo 2022, segundo os Cartórios de Registro Civil. Mas além da morte, o AVC é uma das doenças que mais incapacitam os pacientes. Queria entrar nesse ponto. Quais são essas sequelas?

Michel Frudit – As sequelas são ligadas aos mesmos sintomas que falei lá no começo. Se a pessoa teve uma paralisia, a sequela pode ser paralisia. Se sofreu um distúrbio de fala, a sequela pode afetar a fala, mesmo que não volte completamente ao normal. O que eu gostaria de enfatizar aqui é que o tratamento do AVC tem um impacto limitado na mortalidade. Infelizmente, tanto estudos nacionais quanto internacionais mostraram uma grande redução nas sequelas e na incapacidade das pessoas após um AVC, mas não na mortalidade. A maioria dos estudos demonstra uma taxa de mortalidade em torno de 20% em casos de oclusões de grandes vasos. Para alterar esse cenário, seria necessário melhorar a qualidade de saúde das pessoas antes de sofrerem um AVC. No entanto, a redução das sequelas e da dependência funcional é o que realmente pode mudar o destino dessas pessoas. Passar de uma situação de paralisia ou confinamento a uma cama ou cadeira de rodas para recuperar a capacidade de andar, talvez com o auxílio de uma pequena bengala. Por isso que quanto mais rápida for a cadeia de atendimento, melhor será o prognóstico. Enquanto serviços em outros países já estão trabalhando para reduzir o tempo de atendimento em 10, 5 minutos, porque cada minuto faz a diferença, infelizmente, ainda perdemos muito tempo aqui no Brasil. Em uma grande cidade como São Paulo ou Rio de Janeiro, se ligarmos para o SAMU nesse prédio onde estamos e dissermos que alguém está tendo um AVC, a ambulância pode demorar a chegar.

Se uma pessoa percebe que alguém, um familiar, está tendo um AVC e percebe que a ambulância vai demorar a chegar, é mais vantajoso que leve o paciente por conta própria, de carro?

Michel Frudit – Sim. Diferentemente de um infarto, onde a pessoa pode sofrer uma parada cardiorrespiratória durante o transporte, isso raramente acontece no AVC, é excepcionalmente raro. Portanto, é mais vantajoso levar a pessoa de carro. Observamos que nos serviços que estão funcionando melhor, a minoria dos casos chega pelo SAMU, exceto algumas capitais que possuem uma coordenação muito eficaz com o SAMU em algumas capitais. Isso porque o SAMU geralmente prioriza outras condições médicas. Por exemplo, se eu ligar para o SAMU e disser que alguém foi baleado, eles enviam uma ambulância. Se for um caso de infarto, enviam uma ambulância. Se for um politrauma, como alguém que caiu do telhado, enviam uma ambulância. Mas no caso de um AVC, a situação é diferente. Como está mais embaixo na lista de prioridade, pode ser que a ambulância só chegue no final do dia, por exemplo.

E o tempo é crucial.

Michel Frudit – Crucial. Mas isso não é só problema do SAMU, não. Isso acontece dentro dos hospitais. Por que uma pessoa com AVC pode ser negligenciada no atendimento? Porque não dói. O paciente chega muitas vezes de maneira silenciosa, sem fazer alarde, e fica lá esperando para abrir ficha. Portanto, até mesmo o porteiro do hospital deve reconhecer que se trata de uma emergência. Embora não envolva dor ou sangramento, é uma situação crítica. Todos devem ser devidamente treinados, inclusive os médicos. Mesmo aqueles que não são neurologistas precisam estar cientes de que se trata de uma emergência e que há tratamento disponível. Nós carregamos um tabu que o AVC é correr atrás da reabilitação. Na realidade, a reabilitação destina-se ao que restar de sequelas após o tratamento. O tratamento não é fisioterapia. O tratamento é remover o coágulo, restaurar o fluxo sanguíneo possível e minimizar as sequelas. Depois, sim, entra o trabalho necessário de profissionais, como fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, para trabalhar as sequelas restantes.

Você mesmo já ilustrou aqui que existem diversas possibilidades de tratamento para os casos de AVC.

Michel Frudit – As estratégias para tentar recanalizar os vasos existem há muito tempo e foram comprovadas como eficazes e seguras por meio de cinco estudos multicêntricos internacionais publicados em 2015. Posteriormente, houve mais dois estudos que confirmaram esses resultados. E finalmente tivemos um nacional, o Resilient, publicado em 2020 no New England Journal of Medicine. Quer dizer, é o grau 1A de evidência. Na medicina, utilizamos um parâmetro chamado NNT, número de doentes que você deve tratar para evitar uma morte ou uma sequela grave. O NNT da trombectomia mecânica é um dos menores que existem na medicina, apenas quatro. Isso significa que você precisa tratar de apenas quatro pacientes para evitar uma morte ou uma sequela grave. Essa eficácia é incomparável, até mesmo em relação a procedimentos como a angioplastia para o infarto do miocárdio ou o tratamento da sepse com antibióticos.

A questão das evidências ficou claras, mas na saúde também discutimos a relação custo-efetividade. Como é isso na trombectomia mecânica?

Michel Frudit – Temos também estudos de custo-efetividade para a trombectomia feitos fora e também no Brasil. Quem já estudou o quanto a redução das sequelas tem um impacto profundo no sistema de saúde, seja público ou privado, diminuindo terapias contínuas, assistência domiciliar e até mesmo em insumos como fraldas, muitas vezes coisas que a gente nem pensa. Quanto custa manter esses cuidados para uma pessoa em home care? Por isso ela é muito custo-efetiva. O custo de internação pode ser mais elevado devido aos gastos com materiais e cuidados intensivos, porém, o período de internação é encurtado e as complicações são reduzidas. Um caso não tratado, onde ocorre uma oclusão de grandes vasos, pode levar a 30 a 40 dias de internação. E as complicações são quase inevitáveis. Pacientes nessa situação são altamente suscetíveis a infecções, porque ele é frequentemente invadido com catéteres, sondas. Portanto, quanto mais cedo o paciente se recupera e se reabilita, menor é o risco de complicações, resultando em economia significativa no sistema de saúde.

Fora os custos indiretos, dos cuidadores, família.

Michel Frudit – Isso é uma tristeza, porque você não mata o paciente, mas mata a família. Alguém vai ter que cuidar dessa pessoa e, às vezes, a condição social dessa pessoa já é precária. Vale a gente dizer aqui que o AVC é uma doença de pessoas mais humildes, de pessoas mais pobres, porque têm menos acesso à prevenção, tratam menos os fatores de risco. É a população mais vulnerável.

O que falta para que esse tratamento seja acessível no sistema público de saúde?

Michel Frudit – Isso é, em grande parte, uma decisão política. Acredito que as evidências já são bastante sólidas. A Conitec já se manifestou e publicou uma portaria validando esse método. Agora, a intenção de implementar esse tratamento nos principais centros nacionais está em andamento. Acredito que agora seja uma questão de tempo, organização e determinação dos centros que iniciarão esse tratamento. E há necessidade também de se organizar o sistema. Como mencionei anteriormente, não basta apenas ter os recursos, profissionais qualificados e equipamentos no local, é preciso que toda a cadeia funcione efetivamente. O desafio maior é organizar. Então, o que falta é um pouco de empenho político, acho que a gestão atual está sensível a isso e acho que isso vai acontecer nos próximos meses. Precisamos organizar. Temos exemplos bem-sucedidos dentro do Brasil, não precisamos necessariamente seguir modelos estrangeiros. Cidades como Vitória, Fortaleza, Ribeirão Preto e Joinville são exemplos de sucesso, mostrando que podemos organizar nosso sistema internamente.

Como você vê o futuro do AVC? Quais são os próximos passos?

Michel Frudit – Podemos o olhar o futuro por vários ângulos. Do ponto de vista tecnológico, dispositivos mais eficientes, seguros e fáceis de usar. Podemos ver medicamentos mais eficientes na dissolução de coágulos, que possam ser utilizados além das atuais janelas de tempo limitadas. Podemos ver do lado do nosso governo, disponibilizando o tratamento para toda a população. Podemos também pensar em um governo que investe fortemente em prevenção, tratando os fatores de risco. Não adianta apenas ter um sistema de tratamento eficaz se a população apresentar altas taxas de doenças relacionadas, como hipertensão, obesidade e falta de atividade física, juntamente com uma dieta inadequada. E também devemos olhar para a educação. Precisamos educar as gerações mais jovens, que serão responsáveis pelo cuidado das gerações mais antigas. Eu mesmo tive a oportunidade de ir a uma escola e dar uma palestra para os alunos de ensino médio. Falei sobre os sintomas do AVC e a importância de reconhecê-los, pois amanhã, pode ser a tia ou a avó deles que poderá passar por isso. É crucial que eles saibam que o tratamento está disponível e que buscar atendimento rápido é vital. Portanto, vejo um futuro com uma população mais bem informada sobre o assunto e um governo mais atento a essa doença, que muitas vezes é negligenciada.

Natalia Cuminale

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, com as reportagens, na newsletter, com uma curadoria semanal, e nas nossas redes sociais, com conteúdos no YouTube.

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NATALIA CUMINALE

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