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Luis Augusto Rohde: “Tecnologia pode ajudar a antever crises de saúde mental”

Na entrevista do mês de junho, Luis Augusto Rohde avalia o cenário da saúde mental e aponta as tendências e possibilidades de evolução nos próximos anos

               
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A saúde mental dos brasileiros piorou ao longo da pandemia. Ainda não é possível mensurar exatamente o impacto a longo prazo que o período de isolamento teve nos transtornos mentais da população, seja na piora ou no surgimento deles, mas é fato que condições como ansiedade, depressão, TDAH e burnout têm sido cada vez mais abordadas em rodas de conversa entre amigos e até dentro das empresas. Embora ainda carregado de estigma, o tema tem avançado em vários aspectos, da conscientização aos novos tratamentos, do uso da tecnologia à prevenção. “Estamos em um começo de jornada. Não diria que existe algo consolidado, mas há um interesse, uma percepção muito maior da importância da saúde mental como parte da saúde”, resume Luis Augusto Rohde, referência internacional no campo da psiquiatria e saúde mental.

Ele é o entrevistado do mês de junho em Futuro da Saúde. Com um vasto currículo, o Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – dentre diversas outras atuações na área – também abordou ao longo da conversa a redução do estigma, a falta de acesso, o impacto da pandemia, o uso de novas tecnologias, as pesquisas – e falta de evidências – sobre o uso de tratamentos alternativos e revelou uma expectativa positiva para os próximos anos.

Rohde também afirma que a tecnologia terá papel importante para entender o comportamento digital das pessoas e evitar possíveis crises: “Vamos caminhar para uma questão de fenotipagem digital, que pode ser ativa ou passiva. Ativa é quando você solicita ao paciente que dê informações. Passiva é quando vai coletando, com permissão do paciente, diversos dados. Essas informações chegam ao profissional de saúde, que poderá antecipar uma possível crise. Isso está em pesquisa e é o futuro”. Veja a seguir os principais trechos da conversa:

Saúde mental é um tema que entrou na pauta das pessoas e das empresas. Na sua visão, isso de fato é uma transformação ou ainda é um movimento superficial?

Luis Augusto Rohde – Há muitos anos a Organização Mundial de Saúde apresentou um posicionamento de que não existe saúde sem saúde mental. Essa frase, embora seja muito emblemática e forte, nunca se traduziu, principalmente aqui, em ações efetivas e em um interesse e uma conscientização suficiente para gerar impacto. Estamos nos aproximando de um momento em que realmente as pessoas estão entendendo a importância de saúde mental e isto envolve todos os segmentos sociais, desde os indivíduos, da comunidade, até as empresas, que estão entendendo que sem saúde mental não há como haver participação lucrativa e efetiva em termos de trabalho – por exemplo, há índices consideráveis de absenteísmo em adultos com problemas de saúde mental. Acho que as entidades governamentais estão entendendo melhor a importância disso.

Além de entender melhor, já houve alguma mudança prática pelo governo?

Luis Augusto Rohde – Temos leis sendo aprovadas na minha área de pesquisa, Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), por exemplo. Conseguimos aprovar depois de 12 anos uma lei nacional que exige a capacitação de professores na rede de educação e de saúde. Hoje é lei a necessidade de as escolas estarem capacitadas para receber e acolher o aluno com TDAH e o sistema de saúde para um tratamento mais efetivo. Acho que iniciativas como essas estão proliferando. Estamos em um começo de jornada. Não diria que existe algo consolidado, mas há um interesse, uma percepção muito maior da importância da saúde mental como parte da saúde.

É um primeiro passo para a redução do estigma?

Luis Augusto Rohde – Sim, e isso é um outro ponto importante. Recentemente eu estava em um evento do lançamento de um ecossistema de saúde mental e as pessoas, pelo menos em termos de um nível mais privilegiado do ponto de vista socioeconômico, estão lidando com menos estigma com a situação de ter problemas de saúde mental, ter um quadro de ansiedade, de depressão, de déficit de atenção, hiperatividade.

A associação da diminuição do estigma e a noção clara de que falta de saúde mental significa diminuição de produtividade e impacto em situações que interferem no funcionamento da sociedade como um todo, tem levado a uma maior percepção e apropriação da questão da importância da saúde mental.

Você comentou que esse é o cenário pelo menos em uma classe social mais alta, mas e na população em geral?

Luis Augusto Rohde – Na população em geral estamos muito longe disso, em termos de conhecimento de questões importantes de saúde mental, de diminuição de estigma, de programas de capacitação que possam alcançar essas pessoas com menor privilégio dentro da questão socioeconômica, e principalmente aquelas pessoas em situações de vulnerabilidade social. Por exemplo, quando começa a examinar a questão de pessoas em situação de rua, há uma proporção significativa de que um dos determinantes importantes é a falta de saúde mental.

Pensando na jornada do paciente na saúde pública, o que falta?

Luis Augusto Rohde – Falta acesso, falta uma rede capacitada em atenção primária para atender e dar conta ao acolhimento dos pacientes com os transtornos mentais mais prevalentes e falta uma estrutura de rede secundária que possa também dar o atendimento para aqueles casos que não conseguem, pela sua complexidade, ser resolvidos em atenção primária.

Ainda não temos uma capacitação suficiente na atenção primária e na rede especializada secundária. Até mesmo a quantidade de leitos psiquiátricos para atenção dos casos mais graves ainda é baixa.

Por exemplo, em um estado como o Rio Grande do Sul, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, temos sete leitos de internação de psiquiatria da infância e adolescência, mesmo com a quantidade enorme e o aumento de casos de adolescentes com risco de suicídio, com conduta auto lesiva. Quer dizer, trabalhamos sempre na capacidade máxima e em contato com a rede pública, sem condição de absorver a demanda que teríamos que absorver.

Nessa questão de leitos psiquiátricos, há algumas confusões quando se fala da luta antimanicomial e de não voltar para um sistema de aumentar leitos hospitalares. Qual sua visão sobre isso?

Luis Augusto Rohde – Nós precisamos de mais leitos psiquiátricos no Brasil tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes. Leitos com a capacidade de instalação que tenha a possibilidade de cuidados integrais em saúde e que tenha uma perspectiva de atendimento humanizado do paciente com problemas de saúde mental. Não há nada a ver com a situação de depósito manicomial que existia no passado. Estamos falando em leitos psiquiátricos dentro de hospitais gerais prioritariamente, realmente com uma situação adequada em termos de saúde mental.

A saúde suplementar está passando por uma grande transformação, tentando olhar o paciente de forma integral, pensando mais em atenção primária. Você vê também uma percepção diferente dos planos de saúde na questão de mais atenção à saúde mental?

Luis Augusto Rohde – Como um movimento global, os planos de saúde estão entendendo que se não trabalharem a questão de saúde mental, terão um custo maior na jornada de desenvolvimento do paciente, porque lá adiante começam não só os problemas de saúde mental crônicos, como também a interface cada vez maior que se entende da relação saúde mental e saúde física. Trazendo para minha área de pesquisa, hoje entendemos que TDAH é fator de risco e está associado a doenças autoimunes, obesidade, quadros de declínio cognitivo e quadros demenciais. Essa intersecção de saúde mental e física faz com que os planos entendam a importância de poder investir mais e talvez aumentar uma cobertura que hoje, por exemplo, em termos de atendimento psicoterápico, se restringe, na grande maioria das vezes, a 12 sessões anuais. É pouco. Eles permitem atendimento de situações pontuais em crise, mas não de uma complexidade de transtornos mentais crônicos que precisariam de uma intervenção mais frequente e intensiva.

No cenário de pandemia, muito se fala sobre a síndrome pós-Covid. Isso está sendo mapeado em relação à saúde mental?

Luis Augusto Rohde – Sim, temos visto que parte do que se chama dos efeitos a longo prazo da Covid envolvem saúde mental, questões de memória. As pessoas têm relatado muita questão de esquecimentos. Essa é uma área importante de pesquisa para entender quais são, mesmo para aqueles casos leves, os efeitos mais duradouros em termos de saúde mental. Não só a questão do impacto de que a pandemia teve na sociedade como um todo, mas naquele indivíduo afetado, que não teve um AVC ou uma situação mais grave, mas teve aumento de ansiedade, de declínio cognitivo. São coisas que estão sendo mapeadas. E, claro, a outra parte também está no radar, de quem não foi afetado pela Covid, mas que a pandemia funcionou como um gatilho para alguma condição de saúde mental. Acho que nos próximos 2 ou 3 anos teremos alguns dos resultados desses estudos.

Durante a pandemia vimos um aumento expressivo em relação às teleconsultas de psicologia. Agora, com a regulamentação da telemedicina em caráter definitivo, qual sua visão sobre o tema como forma de ampliar acesso?

Luis Augusto Rohde – Na nossa área de saúde mental vejo com muito bons olhos. Estamos em uma situação privilegiada dentro da medicina como um todo, porque conseguimos dar um atendimento considerando a complexidade de poder acolher o paciente, fazer um diagnóstico e propor tratamento através da telemedicina. Às vezes de uma forma até melhor que outras áreas da saúde, porque não envolve um procedimento ou a necessidade de elementos do exame físico.

Claro que uma consulta presencial sempre será mais rica, principalmente porque permite ter acesso a todo o conteúdo não verbal, algo muito importante na comunicação, que muitas vezes na tela não é possível captar.

Mas guardadas essas restrições, permite um aumento de acesso muito grande a pacientes que, de outra maneira, moram em locais muito distantes, onde não há uma quantidade de profissionais de saúde mental suficiente. Outra vertente nesta questão é a entrada da saúde mental digital através de aplicativos ou do que chamamos de fenotipagem digital.

O que seria isso?

Luis Augusto Rohde – É poder acompanhar questões de comportamento em redes sociais. Há ferramentas que estão permitindo cada vez mais usar esses meios de saúde digital, mas aqui temos que tomar um pouco de cuidado. Tem muitas iniciativas sendo lançadas, mas sem a validação da eficácia da intervenção. Por isso, temos que ter cautela para não fazer o pulo imediato do desenvolvimento para o mercado sem ter a validação de que o objetivo da ferramenta digital realmente é entregue de forma eficaz para o paciente.

É difícil fazer essa validação?

Luis Augusto Rohde – Não é difícil, mas o que acontece é que há uma diferença de pensamento de quem é um desenvolvedor de inovação e de quem é um pesquisador acadêmico. O desenvolvedor sempre tem uma ideia da inovação, da rapidez das coisas, mas é preciso validar. Vou dar um exemplo. Temos um aplicativo que é público e gratuito, o Focus TDAH, que ajuda o paciente na sua jornada. Tem conteúdo educativo e o usuário pode receber avisos para tomada de medicação. A ideia é melhorar a aderência ao tratamento. Mas essa é a ideia. Agora estamos fazendo um estudo randomizado onde um grupo usa o aplicativo e outro grupo faz o tratamento usual, sem o aplicativo. E medimos se realmente há aumento de aderência do tratamento. Esse tipo de validação é que ainda muitos aplicativos dessa área de saúde digital acabam pulando. É por isso que muitas vezes o engajamento do usuário acaba sendo muito pequeno, porque ele acaba não encontrando na ferramenta o que ele a pensava que ia encontrar.

Já há resultados preliminares desse estudo para compartilhar?

Luis Augusto Rohde – Ainda não. Estamos terminando. São 60 pacientes em três braços. Um recebe o tratamento usual com o médico. Outro recebe o tratamento usual e um aplicativo, e vai sendo instruído ao uso do aplicativo. O terceiro recebe o aplicativo e, se ele usar, ganha um desconto em uma rede de farmácias. É uma forma de ver o quanto só o aplicativo resolve ou se a aderência muda com um incentivo monetário. É esse tipo de ambiente que tem que ser testado e que muitas vezes a gente vê o pulo do aplicativo para as lojas de apps sem ter uma validação.

Você acha que chegaremos em um ponto de ter aplicativos ou dispositivos vestíveis que vão avisar de alguma forma que uma pessoa está perto de uma crise?

Luis Augusto Rohde – Não tenho dúvida disso. Vamos caminhar para uma questão de fenotipagem digital, que pode ser ativa ou passiva. Ativa é quando você solicita ao paciente que dê informações. Passiva é quando vai coletando, com permissão do paciente, diversos dados. Um exemplo do que já está em andamento em termos de pesquisa é poder ver que o adolescente começa a conversar na rede social ou que está visitando determinadas páginas e a tecnologia já sabe que em outros momentos aquele comportamento era um indicativo precursor da crise. Essas informações chegam ao profissional de saúde, que vai poder dizer ‘fulano, repara, você está voltando a ficar muito tempo naquelas comunidades e buscando conversas em horários não usuais, verifica se isso é o melhor para você’. Isso está em pesquisa e é o futuro.

Nessa linha de tendências, há uma discussão cada vez mais frequente do uso de cannabis medicinal. Você vê isso de fato como uma tendência? Há evidências científicas robustas?

Luis Augusto Rohde – Não há evidência científica robusta. Temos evidências apenas para alguns casos específicos de epilepsia refratária. Mesmo assim, quando olhamos em termos de saúde mental, vemos uma proliferação do uso. Da mesma forma que mencionei os aplicativos que não fazem uma validação, há uma proliferação do uso sem nenhuma evidência clara de ensaio clínico randomizado, bem desenhado metodologicamente, de eficácia em áreas de saúde mental.

Mas tem muita gente usando para depressão…

Luis Augusto Rohde – Usam para tudo. Déficit de atenção, autismo. Mas não há estudos que justifiquem esse uso que está sendo dado ao canabidiol.

Por que não tem estudo?

Luis Augusto Rohde – Os estudos estão em andamento. Por exemplo, o pessoal da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, com a equipe do [José Alexandre de Souza] Crippa, avalia muito essa questão em ansiedade. Eles também têm protocolos em autismo para poder ver alguma melhora em termos de interação social e de linguagem, mas isso está em estudo. Não temos evidência nesse sentido. O que acaba acontecendo é que as pessoas procuram o uso do canabidiol quando todas as alternativas não foram eficazes, como uma tentativa.

Nesse cenário de novas alternativas, a cetamina tem ganhado popularidade. Tem, inclusive, influenciadores digitais falando da cetamina. Ela saiu um pouco do universo científico e está se popularizando.

Luis Augusto Rohde – Tenho acompanhado essa discussão. A ideia de cetamina é que ela possa ser utilizada como medicação para depressões refratárias que não responderam inicialmente a outras medicações, sendo uma possibilidade de melhora antes da ECT [eletroconvulsoterapia]. Mas o uso da cetamina é muito específico nessa situação. Os produtos que estão sendo lançados não só da cetamina injetável, como também nasal, estão na busca de respostas em depressões refratárias.

Na área de saúde mental ficamos muito tempo sem grandes alternativas. Isso está começando a mudar?

Luis Augusto Rohde – Ficamos muito tempo com uma indústria que produzia pequenas modificações sem grandes inovações. A cetamina pode representar um avanço significativo na melhora desses quadros, mas é uma situação muito específica.

E os psicodélicos?

Luis Augusto Rohde – Também estão sendo mais pesquisados, mas não há evidência clara para uso clínico nesse momento.

Na saúde como um todo o foco ainda é em tratar a doença ao invés de buscar a prevenção. Na saúde mental, é possível partir para uma atuação mais preventiva? A sociedade está preparada para essa mudança?

Luis Augusto Rohde – Temos uma série de dados sobre hábitos que auxiliam na prevenção. Isso é importantíssimo para aproximar a saúde mental de outras áreas, como a cardiologia, que já pensa muito mais não em tratar o infarto, mas os fatores predisponentes da situação do infarto. Temos dados muito claros que exercício físico aeróbico, de intensidade moderada, três vezes por semana, onde há aumento de frequência cardíaca, pode melhorar significativamente a ansiedade, depressão e desatenção. Temos dados mostrando claramente que a qualidade do sono interfere como gatilho em quadros de transtorno de humor bipolar.

O problema é que muitas desses aspectos envolvem mudanças de hábitos estruturados de longa data nas pessoas. Então, é difícil conseguir estas modificações. As melhores evidências que temos são de eficácia em programas a curto prazo. Fazer a passagem disso para uma mudança de hábito consistente ao longo do tempo é muito mais difícil.

Falar de saúde mental para crianças pode ser um caminho?

Luis Augusto Rohde – Sim, essa educação desde cedo pode ajudar as pessoas a entenderem que essas modificações de comportamentos podem levar a ter uma saúde global, física e mental, melhor. Preparar as crianças e a comunidade escolar para trabalhar com crianças e entender a importância disso pode ser um caminho para melhorar essas questões de prevenção.

Em um ano eleitoral, com a saúde em ebulição, você acredita que a saúde mental deveria estar e está no radar dos candidatos?

Luis Augusto Rohde – Acho que deveria estar, mas pelo que acompanho não vejo ser falado nem em saúde global, quanto mais em saúde mental. Não vejo isso na pauta.

O que deveria ser feito para mobilizar e trazer isso para a pauta?

Luis Augusto Rohde – Temos que ter a participação de profissionais que trabalham nessa área na formulação dos planos de governo. Existem profissionais que têm trabalhado junto ao Ministério de excelente qualidade e têm se pautado pela evidência científica, que poderiam ser convidados a participar da estruturação dos programas de saúde.

Pensando em futuro, como você acha que estaremos em cinco anos em relação à saúde mental? Conseguiremos evoluir?

Luis Augusto Rohde – Acredito que vamos avançar em dois aspectos. Primeiro, em uma maior conscientização da população a respeito da importância e do cuidado que deve ter consigo mesmo em saúde mental. Espero que a gente avance de uma forma significativa nisto. Segundo, que a gente comece a ter mais e melhores programas de capacitação, em parceria entre empresas privadas e entidades governamentais, pelo entendimento da importância disso. Isto já está começando.

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