Ketamina é opção de tratamento para depressão resistente e ideação suicida

Ketamina é opção de tratamento para depressão resistente e ideação suicida

Com o avanço da medicina e da tecnologia, novos tratamentos […]

By Published On: 17/08/2022
Quetamina foi aprovada no Brasil em formato de spray nasal, para casos de depressão resistente.

Com o avanço da medicina e da tecnologia, novos tratamentos têm sido descobertos e aumentam as possibilidades para pacientes que não respondem às terapias convencionais. A depressão se enquadra nesse caso: estima-se que 1 a cada 3 pacientes diagnosticados não responde aos tratamentos disponíveis, além dos medicamentos demorarem para surtir efeitos. Uma alternativa que surgiu nos últimos anos vem de uma substância que já é utilizada na medicina como anestésico: a ketamina. A ketamina tem apresentado bons resultados para esses pacientes e seu uso tem sido mais disseminado nos Estados Unidos, à medida que a quantidade de dados clínicos e do mundo real aumenta. 

No Brasil, ainda em menor escala, o uso do medicamento também tem se popularizado nos consultórios psiquiátricos. Isso se deve, principalmente, à aprovação pela Anvisa no Brasil, em 2020, do cloridrato de escetamina, uma terapia desenvolvida a partir da ketamina com aplicação intranasal. Ela é utilizada em casos de depressão resistente ao tratamento e de Transtorno de Depressão Maior com ideação suicida aguda. Além de atuar em uma área diferente do cérebro que os antidepressivos do mercado, a substância traz efeitos mais rápidos, o que pode contribuir com uma redução de casos graves da doença e na diminuição de suicídios.

Essa preocupação com a eficácia e velocidade se justifica: os antidepressivos convencionais demoram entre 4 e 6 semanas para surtir efeito, o que pode ser um período muito longo para casos onde há um risco iminente que o paciente possa tentar um suicídio, segundo Humberto Corrêa, psiquiatra e professor titular de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Para ele, “os pacientes precisam hoje de drogas que sejam efetivas em todos os quadros depressivos. 30% dos pacientes com depressão resistente ao tratamento é muita coisa. E nós precisamos de drogas que façam efeito mais rapidamente. Isso nos coloca em uma situação muito difícil. Ao paciente em primeiro lugar, mas a nós profissionais de saúde em uma situação muito difícil muitas vezes”.

Nesses casos, os profissionais podem indicar a substãncia, que é tida como uma grande revolução dos fármacos para o tratamento de depressão, mas que ainda é desconhecido por grande parte da população, especialmente aquela com depressão resistente ao tratamento.

Depressão carrega estigma

Dados da Pesquisa Vigitel de 2021 apontam que cerca de 11,3% da população relataram ter recebido um diagnóstico de depressão. No entanto, esse número deve ser bem maior, já que o estigma e a dificuldade de acesso fazem com que grande parte da população demore para buscar ajuda e tratamento.

De acordo com um levantamento do Instituto Ipsos, encomendado pela Janssen e divulgado em junho, o tempo médio que uma pessoa com depressão leva para buscar ajuda é de três anos e três meses. A pesquisa foi realizada com 800 pessoas, com e sem diagnóstico da doença. Dentre os principais motivos, 18% dos entrevistados afirmam que havia uma falta de consciência de se tratar de uma doença, 13% tinham resistência em buscar ajuda médica, e outros 13% tinham medo de julgamento ou vergonha.

O diagnóstico rápido é essencial para iniciar linhas de tratamentos, com os medicamentos convencionais e psicoterapia, evitando complicações e a piora do quadro de depressão, como afirmou Humberto Corrêa durante o evento de lançamento da pesquisa: “Sabemos que quanto mais tempo de sintomas, mais alterações no nosso cérebro vão acontecendo. Ela tem repercussões sistêmicas. O paciente deprimido vai ter alterações imunológicas e neuroendócrinas, o que vai explicar o fato dos pacientes terem uma série de outras doenças não-psiquiátricas a mais que a população geral, como as cardiovasculares, por exemplo”.

Depois do diagnóstico e início do tratamento, cerca de 30% dos casos os pacientes não respondem bem aos medicamentos utilizados, caracterizando a chamada depressão resistente. Humberto Corrêa pontua que um episódio de depressão dura em média 298 dias, enquanto o episódio de depressão resistente ao tratamento dura cerca de 896 dias, por volta de 3 anos.

Além das complicações, especialistas alertam para o risco de suicídio. Um dos principais estudos utilizados como referência pelos médicos, publicado em 2004, revisou 15 mil casos de suicídios ao redor do mundo. Os pesquisadores apontaram que em 98% dos casos, havia um histórico de diagnóstico para doenças mentais, sendo a depressão uma das principais causas.

Mesmo a tentativa de suicídio interfere diretamente na saúde da população. O psiquiatra explica que a expectativa de vida dos tentantes reduz expressivamente, por conta dos riscos de complicações físicas e o risco de um novo episódio: dentre os homens de até 20 anos a expectativa diminui 18 anos, enquanto nas mulheres da mesma faixa etária a expectativa diminui 11 anos.

Ketamina é considerada uma revolução

“Hoje nós temos comercializadas 55 moléculas de antidepressivos no mundo. Todas têm o mesmo mecanismo de ação central, que é o aumento da atividade cerebral do sistema monoaminérgico em três neurotransmissores que são a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. Durante quase 70 anos só tivemos esse mecanismo de ação para tratar depressão”, explica Acioly Lacerda, psiquiatra, diretor do Instituto Sinapse, pesquisador e professor do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

A ketamina surge como uma nova fase dos medicamentos antidepressivos principalmente por ter outro mecanismo de ação. Ela é uma droga utilizada como anestésico em todo o mundo, produzida em laboratório e que foi sintetizada ainda nos anos 60, sendo sua segurança e efeitos colaterais bem estabelecidos. 

Em 2017,  pesquisadores confirmaram que essa substância tinha um impacto no tratamento de depressão, especialmente em casos graves. Isso porque ela atua contribuindo com a regulação do glutamato, um neurotransmissor que está ligado às alterações mentais. O cloridrato de escetamina reduz de forma expressiva os sintomas depressivos e contribui com um maior controle da condição.

Contudo, ela ainda não é a indicação primária de tratamento: “Não é um medicamento de primeira escolha. O paciente vai ao consultório e não deve no seu primeiro tratamento ser usado a ketamina. É para quando há falha dos antidepressivos convencionais. E quando o paciente faz o tratamento com ketamina, ele não vai usar só isso. Ele vai usar em adição como adjuvante a antidepressivos convencionais”, explica Acioly.

Diferente dos medicamentos convencionais, ela já demonstra efeitos em 24 horas após a aplicação. A longo prazo, é possível ver de forma expressiva a remissão da depressão resistente e menores taxas de recaídas. Em pacientes com ideação suicida, em cerca de 4 horas já foi possível observar uma melhora no quadro. Antes, a eletroconvulsoterapia era a principal alternativa para casos de depressão resistente ao tratamento, mas é um método invasivo e que possui muito estigma, por ser associada à tortura.

Limitações

Por ser uma droga com potencial de abuso e precisar de acompanhamento médico, para controlar possíveis efeitos colaterais a substância no Brasil para uso em ambiente hospitalar, não sendo vendida em farmácias.

“Temos um estudo de 6 anos e realmente não houve nenhum fator de segurança que trouxesse preocupação no uso prolongado ou corriqueiro. Mas como é um tratamento de complexidade, o paciente sempre vai usar em uma clínica ou hospital, ele não pode usar em casa. É um tratamento mais caro e mais complexo. E a maioria dos pacientes, dois terços deles, vão responder a um tratamento mais barato, mais simples e menos invasivo. Em medicina, se a gente pode resolver uma gastrite com o uso de medicamentos, a gente não vai encaminhar esse paciente para uma cirurgia”, detalha Acioly.

O cloridrato de escetamina é vendido em formato de spray para aplicação intranasal com o nome comercial de Spravato e a dose de aplicação varia a cada caso. Possui duas indicações: tratamento de depressão resistente para uso concomitante a outro medicamento de primeira linha, e pacientes com Transtorno Depressivo Maior com comportamento ou ideação suicida aguda, sendo a única droga disponível para tais casos.

“A grande maioria dos ensaios clínicos realizados com antidepressivos no mundo exclui justamente os pacientes com risco de suicídio. É uma população muito difícil de ser estudada, e essa droga foi aprovada especificamente para ela”, aponta o professor da UFMG, Humberto Corrêa.

O suicídio é uma questão de saúde publica e a chegada desse medicamento pode contribuir com a redução no número de casos. Em 2019, 13.523 pessoas morreram vítimas de suicídio no Brasil, número 43% maior que os 9.454 casos registrados em 2010, de acordo com o último dado do Ministério da Saúde.

Por ser liberada como anestésico, a ketamina também é utilizada off-label em alguns casos, com aplicação por via endovenosa, o que reforça a necessidade de se estar em ambiente hospitalar e acompanhamento médico. “A grande maioria dos estudos são com a ketamina injetável. Há duas décadas temos. Por ser um medicamento sem patente, nenhuma indústria investiu em um estudo de aprovação de fase 3, que é caro, justamente porque se investir e aprovar, no outro dia tem um monte de gente vai simplesmente seguir e fazer o registro. A saída comercial foi a via de administração que pudesse fazer a patente do dispositivo”, explica Lacerda, professor de Psiquiatria da Unifesp.

Efeitos colaterais e contraindicações

O principal efeito colateral do uso da ketamina como tratamento é a dissociação, uma desconexão do paciente com a realidade e seus pensamentos, distorcendo a noção de espaço e tempo. Esse efeito perdura por até duas horas, por isso é importante estar em um ambiente controlado com acompanhamento profissional. Outros efeitos ligados ao seu uso são: tontura, náuseas, sonolência, ansiedade e aumento da pressão arterial.

“Qualquer doença que o paciente corra algum risco de aumentar a pressão sanguínea ou cerebral, não deve receber o tratamento com ketamina. Ela pode aumentar a pressão sanguínea, a frequência cardíaca e a pressão intracraniana”, alerta Acioly. Da mesma forma, o medicamento não é indicado para crianças, adolescentes, gestantes e lactantes, pois esses grupos não foram incluídos na pesquisa.

Outro ponto que merece atenção é que a substância é utilizada como droga psicodélica por parte da população, e pode provocar dependência e danos à saúde se utilizada de forma incorreta e sem supervisão. A que é utilizada para esse fim é a ketamina para uso veterinário, geralmente prescrita para cavalos e que também passa por controle. No entanto, o psiquiatra Humberto Corrêa acredita que, possivelmente, não há o risco da ketamina humana acabar sendo utilizada dessa forma.

“A aprovação da Anvisa dada ao Spravato foi para uso em ambiente hospitalar. O paciente não tem acesso diretamente a droga. O médico prescreve, o paciente vai até o local, recebe o tratamento e volta para casa. Ele não tem nenhum acesso à substância”, defende Corrêa.

Outras possibilidades

Com a chegada do Spravato e a comprovação da eficácia no tratamento de depressão resistente e pacientes com ideação suicida aguda, novos estudos e pesquisas buscam encontrar outras possibilidades para o uso da ketamina.

A forma de administração é uma delas. De acordo com Acioly, da Unifesp, existem alguns trabalhos voltados para a produção de ketamina oral e para aplicação subcutânea, como as canetas de insulina utilizadas no controle do diabetes. A ideia é que os pacientes possam utilizar em domicílio, sem precisar de um ambiente hospitalar. 

Os formatos podem contribuir com o acesso da população, mas requer uma maior vigilância farmacológica, já que além de aumentar o risco de que a substância venha a ser utilizada como droga psicodélica, os profissionais de saúde não estariam juntos para controlar possíveis efeitos adversos. Segundo Acioly, existe também uma preocupação da indústria em desenvolver comprimidos que sejam impossíveis de serem quebrados ou impossibilite isolar a cetamina de outros compostos do medicamento.

Além disso, a substância vem sendo estudada para outras patologias, principalmente da área das doenças mentais, mas os estudos estão em fases 1 e 2 e necessitam de financiamento e interesse da indústria para avançar.

“Grupos [de pesquisadores] demonstram a eficácia na depressão bipolar na fase depressiva. Tem estudos com a dependência de crack, quadros de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo e estresse pós-traumático. Todas essas evidências preliminares são de estudos com número de pacientes infinitamente menor que na depressão resistente. Ainda não é consistente a ponto de indicar na clínica do dia a dia”, afirma o psiquiatra.

Rafael Machado

Jornalista com foco em saúde. Formado pela FIAMFAAM, tem certificação em Storyteling e Práticas em Mídias Sociais. Antes do Futuro da Saúde, trabalhou no Portal Drauzio Varella. Email: rafael@futurodasaude.com.br

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NATALIA CUMINALE

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.

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