José Marcelo de Oliveira, do Oswaldo Cruz: “O fee for service deveria ter um espaço provável de 5% a 10% do total do custo”

Diretor-presidente da instituição alemã assumiu o cargo em junho de 2021 e fala sobre pandemia, inovação e futuro do setor na entrevista do mês

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josé marcelo de oliveira , hospital alemão oswaldo cruz

Desde junho deste ano o Hospital Alemão Oswaldo Cruz tem como novo diretor-presidente José Marcelo de Oliveira, conhecido como Jota. O executivo, que foi diretor geral do AC Camargo e acumula 22 anos no Grupo Fleury, é formado em medicina, possui doutorado em radiologia clínica e cursou MBA em administração de empresas.

Ele é o entrevistado do mês de agosto em Futuro da Saúde. Na conversa, Jota comentou suas percepções sobre o cenário pós-pandemia, o movimento de inovação do Oswaldo Cruz, a transição do modelo de fee for service para outras formas de remuneração, além dos caminhos para a sustentabilidade do sistema de saúde. “A sustentabilidade da saúde é mais ampla do que só fazer um custo baixo, ela tem que se sustentar. Se a gente não viabilizar esses projetos, eles morrem e aí sobra o que temos hoje que é o fee for service, que gera distorções“, diz. Confira os principais trechos da entrevista:

Estamos em pandemia desde o ano passado. A primeira onda foi totalmente imprevisível para os serviços de saúde e todo mundo teve que aprender a lidar com a situação. Depois veio a segunda onda, que também foi assustadora. Agora estamos melhorando graças à vacinação. Como administrar toda essa alteração?

José Marcelo de Oliveira – A primeira parte da pergunta, que é como administrar essa situação, foi muito intenso, especialmente para mim. A minha primeira posição de CEO foi em fevereiro de 2020 no AC Camargo. O raciocínio foi o de criar um método. E acho que todos os prontos socorros fizeram isso, um método de organizar um comitê de crise, uma sala de guerra, ter os seus nomes. Trabalhamos no primeiro momento em um planejamento muito forte, medicina baseada em evidência, proteção do corpo assistencial – médicos e demais profissionais – para então olhar para o paciente. Fizemos várias ações de saúde mental e de cuidados para as equipes. Esse foi o roteiro, porque sem equipe, não tinha como atender ninguém.

Uma coisa que ficou clara é como a comunidade médica se ajudou abrindo seus protocolos, compartilhando recurso, emprestando o material, alocando equipes. E isso conecta com a história da instituição que eu estou hoje. O Oswaldo Cruz caminhou nesse sentido, colaborando com um projeto que se chama Coalizão Brasil Covid, que são os hospitais de excelência unidos desde o ano passado para fazer pesquisa a respeito do Covid-19, unindo as suas bases e suas práticas para aumentar a massa de dados e tornar o achado mais significativo, mais relevante.

Depois de tudo que você passou como gestor, é possível dizer que o cenário está mais previsível?

José Marcelo de Oliveira – Estou mais tranquilo, acho que a gente tem os elementos diagnósticos e terapêuticos individuais muito bem mapeados. Tem teste disponível, tem vacina. A gente consegue diagnosticar e tratar muito bem, com taxa de desfecho comparado com qualquer centro do mundo. Olhando para dentro, já estamos bem desmobilizados para a Covid porque vemos um grau muito, mas muito menor de presença de casos. Estou falando de 20 pacientes internados e isso chegou a 200, tanto na primeira, como na segunda onda.

As pessoas com sequelas da Covid-19 se tornaram um tópico de atenção?

José Marcelo de Oliveira – Não temos o real conhecimento de todas as manifestações, de todas as sequelas. Vemos pessoas que foram extremamente afetadas e se recuperaram para a normalidade e outras que ficam com sequelas respiratórias, neurológicas, de vários tipos. Isso é um cuidado que vai ser desdobrado mais para frente. Aqui no Oswaldo Cruz desenvolvemos uma solução para apoiar essas pessoas, que é a vertente da reabilitação. Quando sabemos a causa-efeito, podemos oferecer um diagnóstico das sequelas, uma avaliação e um plano de reabilitação, mesclando isso dentro e fora do ambiente hospitalar. As sociedades médicas e cientificas estão avançando junto com o conhecimento que a gente tem da doença para apoiar as pessoas a voltar ao estado normal.

josé marcelo de oliveira , hospital alemão oswaldo cruz

Falando agora de gestão, de uma forma mais geral, para onde estão os olhares do Oswaldo Cruz?

Está no cuidado da saúde, buscando a sustentabilidade do setor. Em 2008, olhando para o sinistro da nossa própria população se identificou a necessidade de fazer algo diferente, porque você tem opções muito limitadas ao operar no alto custo do paciente que já está internado, como fazer uma redução de internação, trocar um material por outro. Isso não muda o jogo de verdade. Foi quando passamos a olhar mais o conceito de atenção primária de saúde, que é colocar o foco no indivíduo, no colaborador e no seu dependente, trabalhar em hábitos saudáveis que melhoram a qualidade de vida, criar um centro de atenção primária para fazer uma abordagem com mais simplicidade de menor custo, mas que é o que a gente precisa no dia a dia.

Já existem exemplos práticos desse modo de atuação?

José Marcelo de Oliveira – Um exemplo: em uma população de gestantes, medimos qual tem sido a frequência delas nas consultas eletivas de acompanhamento, apoio à distância e tudo mais. A complicação neonatal, que é aquela ligada ao nascimento, nessa população bem cuidada foi de 2,3%, enquanto em uma população que não é cuidada é 8%. Isso reduz o custo? Reduz, mas é mais que isso. Uma mulher vai estar muito mais feliz se puder sair da maternidade com o seu filho para a casa, amamentar, cuidar e tal e é bom para todo mundo. Esse tipo de resultado acontece também quando a gente olha, por exemplo, a hipertensão arterial, que em 10 anos teve uma redução de 30%. Na dislipidemia, que é o colesterol alto no sangue, teve redução de 25%. Em stress, redução de 31%. Hábitos de tabagismo, redução de 43%.

É superbacana um resultado deste tipo. Isso foi uma fase de investimento, entre 2012 e 2013 e é sempre assim, você faz intervenções, surgem novas oportunidades e a partir de 2014 começou a dar retorno.

Para cada 1 real que eu investi, em 2018 voltou 3,36 e eu só estou medindo no custo do benefício saúde, imagina se ampliarmos essa mensuração para uma métrica de qualidade de vida, engajamento, entre outros indicadores.

E como isso evolui?

José Marcelo de Oliveira – Isso evoluiu para um segundo nível em que veio uma demanda para que a gente criasse um produto desse trabalho. A unidade Vergueiro nasce como uma evolução dessa trilha porque eu conecto atenção primária de saúde em um hospital de alta complexidade, mas que eu também tenho previsibilidade de custo, transparência, compartilhamento de risco. Ainda que não estivesse no Oswaldo Cruz quando isso começou, como executivo do mercado me ocupei em conhecer o modelo em detalhes, que é pioneiro. A unidade está no quarto ano, em um ramp up forte. Já temos 35 contratos com operadoras e estamos conseguindo ampliar esses contratos porque é um modelo que começa a fazer sentido para todo mundo. Com mais eficiência, a estrutura se comprova, a gente ganha visibilidade e começa a contribuir como organização e isso também gera sustentabilidade para o setor.

O Oswaldo Cruz está investindo bastante no quesito inovação. O que se almeja?

José Marcelo de Oliveira – A inovação tem este lado de aplicar novas tecnologias para melhorar a performance, a qualidade da experiência do paciente, a produtividade. A associação de inovação, pesquisa e ensino é muito sinérgica e enriquecedora porque ela tem uma espiral positiva, que reforça várias vertentes. Muitas vezes a gente mostra o que dá mais visibilidade, como os recursos de realidade virtual, mas não é a única vertente. A gente tem, por exemplo, um aplicativo que chama Meu Oswaldo, onde você faz um relacionamento com esse paciente e, por exemplo, oferece um pronto atendimento virtual.

Na Covid isso é muito importante porque mais de 90% dos casos eram sem complicação clínica, então você podia ficar monitorando o paciente fora do ambiente hospitalar. Essa linha de mapeamento da jornada e monitoramento remoto é uma vertente da inovação. E tem o ganho colateral que é a experiência do paciente. Se ele está na casa dele, confia na instituição, se tudo que ele precisa está vindo dali, a satisfação sobe e, o principal de tudo, o engajamento no tratamento aumenta. E aí o que acontece? Eu consigo, como instituição, reduzir meu custo, porque quando o paciente se engaja no tratamento ele tem resultado.

A sustentabilidade da saúde é mais ampla do que só fazer um custo baixo, ela tem que se sustentar. Se a gente não viabilizar esses projetos, eles morrem e aí sobra o que temos hoje que é o fee for service, que gera distorções.

E com relação à pesquisa?

José Marcelo de Oliveira – O pilar de pesquisa está atendendo as nossas necessidades ou apontando novas, porque a pesquisa também é contínua. O pilar de inovação resolve algumas questões e o pilar de ensino capacita as pessoas para este novo mundo. Eu preciso ter uma força de trabalho capacitada para isso e, como uma associação sem fins lucrativos, também faço isso para fora. E o que é o melhor de tudo? A qualidade e segurança do paciente só aumentam. Tenho disciplina, os profissionais estão constantemente preparados, com mais ferramentas, e tudo isso em benefício ao paciente, na satisfação, no desfecho clínico, na qualidade, no custo e tudo mais. É uma orquestra grande que tem toda essa conexão, é por isso que a gente liga isso na sustentabilidade.

josé marcelo de oliveira , hospital alemão oswaldo cruz

Você acha que essa mentalidade do fee for service ainda vai demorar muito para mudar?

José Marcelo de Oliveira – O fee for service deveria ter um espaço provável de 5% a 10% do total do custo. Por que a gente fala que ele ainda teria este espaço? Porque muitas vezes o indivíduo não tem apenas uma doença. Se eu tenho uma mulher jovem que faz suas mamografias anualmente, identifico um câncer com 3mm e consigo trabalhar em um modelo bundle (pacote). Se eu colocar que toda mulher que entrar nessa situação, a minha previsibilidade é muito grande, então posso comprometer que se tiver alguma variação, a gente fecha no target.

Mas tem a mulher que, por exemplo, mora longe e não tem a mamografia por lá, aí você descobre o caso dela já em estágio 4, com metástase. Ela veio porque estava com dor na coluna e teve uma fratura patológica da coluna vertebral por uma metástase de um câncer de mama. Então eu tenho que tratar o câncer de mama, a fratura e mais alguma coisa que ela tem. Neste caso eu vou para o fee for service porque não consigo fechar uma previsão.

Hoje, na unidade Vergueiro, que é a unidade que tem essa essência, a gente já está com 75% dos atendimentos fora do fee for service e lá eu tenho muito mais bundle porque eu já contratei isso. Parte desse aprendizado está sendo transportado para a unidade Paulista, que é a de maior complexidade, porque isso é importante e a gente já está chegando em torno de 50% desses novos modelos lá.

São anos fazendo totalmente um modelo, então é realmente uma transformação inteira do setor.

José Marcelo de Oliveira – Sim. E qual é a reflexão dos desafios? A gente tem que aumentar a escala de beneficiários porque eu preciso de mais gente participando do sistema para esse pipeline ficar forte. Isso depende de novos planos de saúde, novos conceitos. Tenho que ter engajamento assistencial, que são os profissionais de saúde seguindo os protocolos, porque quando eu começo a estar no bundle para a previsibilidade, significa que a equipe assistencial vai ter que seguir aquela receita. Ele tem uma liberdade de fazer avaliações específicas no caso, mas na média ele tem que cair naquela situação. Eu preciso ter a informação fluindo no sistema, integração de bases.

Por isso que o nosso laboratório de inovação tem que olhar muito para como trabalhar com a informação digital e colocar alarmes, inteligência artificial. Preciso aprender a medir tudo isso e ir melhorando a cada ciclo e trazer mais parceiros para esse jogo, como outros planos, mas especialmente a indústria farmacêutica, de material, medicamento.

Sobre a formação dos ecossistemas e a verticalização, você acha que esse é o melhor ou o único caminho para a saúde ser mais sustentável?

José Marcelo de Oliveira – Acho que não é o único caminho para a saúde. O caminho que considera muito a saúde populacional é esse do diagnóstico, atenção primária, secundária e terciária.

Essas redes verticalizadas trazem os elementos deste sistema de cuidado, mas elas não trazem todos os elementos. Alguns são bons e outros preocupam muito.

Dando um exemplo, em algum momento eu tenho que estar no fee for service mesmo em um caso que estava com previsibilidade, na exceção eu tenho que deixar isto acontecer, senão eu estou penalizando o paciente. O corpo assistencial tem que ter essa confiança que no caso específico vai poder usar. E a relação médico-paciente é central. O médico é quem tem que topar fazer isso e fazer bem para a gente ter o melhor benefício, que é a saúde e não o menor custo.

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E onde está a maior preocupação?

José Marcelo de Oliveira – O que me preocupa neste modelo é que incentivo financeiro está atrelado no incentivo de ganho de saúde populacional. Isso a gente não fala. As empresas estão com capital aberto, o capital está procurando o maior retorno financeiro. Esses modelos estão trazendo o melhor resultado na saúde populacional? Porque esse capital está financiando o sistema e esse sistema tem que ter o outcome dele e não só o resultado no investimento.

Eu, como executivo e com a minha formação médica, tenho essa preocupação. Não sou contra as verticalizadas, não acho que eles são o único modelo e acho que o crescimento que a gente está observando vai amadurecer para incluir esses outros elementos. A sociedade vai demandar isso porque a sustentabilidade também tem que estar ali. Essa é a minha visão crítica, mas tem também uma provocação: o sucesso que a gente está vendo está provocando o sistema para que ele se mova também.

O que ainda falta para atingir a sustentabilidade?

José Marcelo de Oliveira – Temos que ter uma atuação institucional no engajamento do corpo clínico. Esse corpo clínico participa nos desenhos de protocolos e na medicina baseada em evidências. Você tem que criar um nível de governança dessa decisão, porque tem evidência científica saindo todo dia e é preciso entender se é forte o suficiente para mudar um protocolo. Você pode voltar de um congresso conhecendo um medicamento de 100 mil reais a dose que gera um benefício de um mês de vida.

Se tenho 100 mil reais no bolso e eu quero comprar um remédio, um carro novo ou um apartamento, eu faço o que quiser, mas como o sistema de saúde não.

Então a linha do corpo clínico é garantir a governança e o médico não é alguém que aprendeu a trabalhar em equipe enquanto formação. Alguns se desenvolvem, ficam muito bons e ampliam a sua própria contribuição.

E do lado do paciente?

José Marcelo de Oliveira – Do lado do paciente a equação principal para mim é a satisfação e os indicadores de qualidade e segurança no objetivo. Qual a minha taxa de complicação? Em uma cirurgia de mama, aquela mesma mulher que estava no estágio 1 ou 2 do câncer e foi necessário colocar uma prótese, infectou essa prótese. Isso não deveria acontecer nunca, porque é uma cirurgia limpa, ela se preparou, foi eletivo e tal. Dar transparência nos indicadores, na satisfação de qualidade e segurança é obrigatório. E você sai daquele comportamento que o paciente pede para o médico solicitar um exame porque o plano de saúde paga. Não paga, o plano não gera nada, ele só administra e hoje com a coparticipação é o próprio colaborador/paciente que paga.

Você já atuou no Fleury, AC Camargo, agora no Oswaldo Cruz. Qual a sua expectativa sobre o que vai acontecer com a saúde tanto como gestor como para a saúde como um sistema?

José Marcelo de Oliveira – Vejo o paciente vivendo mais e melhor. Nesses 30 anos, em que minha raiz é médica assistencial e depois em gestão, o benefício do avanço médico, com tecnologias mais acessíveis e sistemas de saúde mais organizados resultaram em mais quantidade e mais qualidade de vida. Isso é muito satisfatório. O avanço disso dentro do nosso país depende do nível econômico, tem uma relação direta das condições de desenvolvimento com a condição de saúde. Já fiquei mais feliz vendo uma aceleração maior, mas neste momento mais preocupado porque temos menos pessoas participando do sistema de saúde privada e isso sobrecarrega o SUS, que também é um sistema que o tempo está passando, ele vai amadurecendo, crescendo e trazendo o seu valor também.

Você acha que dá para ter essa colaboração público-privada?

José Marcelo de Oliveira – Sim e o Oswaldo Cruz é um case concreto disso, tanto com o SUS e com os projetos de organizações sociais. Temos um projeto em Santos em que 70% dos partos são normais e esse é um dado raro de ver, mas dentro do sistema público, operado por uma instituição que não tem nenhum conflito de interesse ali. Você arruma tudo isso em um modelo de remuneração compartilhando o risco, que se eu for ineficiente, eu vou pagar essa ineficiência, eu não vou repassar para o sistema.

Para o futuro, eu acho que a tecnologia vai trazer muitos benefícios e vai transformar. Porque ela vai ser mais eficiente para os casos mais simples, mais acessível, as pessoas estão aprendendo a usar. As operadoras estão com milhares de consultas virtuais por dia e disso para adicionar outros recursos é um pulo. E a sociedade médica não vai poder controlar conservadoramente isso, vai ter que participar. Estou otimista para esse futuro.

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