Diversos países, dentre eles o Brasil, estão trabalhando em um novo instrumento – que pode ser um tratado ou um acordo – para ser apresentado na próxima Assembleia Mundial de Saúde, em maio de 2023. O objetivo do documento é apresentar medidas para preparar o mundo para futuras pandemias, além de rever regulamentos internacionais e estimular a equidade de acesso. A informação é de Jarbas Barbosa da Silva Jr., eleito novo diretor da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) – ele é o entrevistado do mês em Futuro da Saúde.

A OPAS funciona como escritório regional da Organização Mundial da Saúde (OMS) e abrange os continentes da América do Sul, Central e do Norte. O médico epidemiologista atua na organização desde 2007, mas já exerceu funções públicas regionais, de secretário municipal de Olinda e secretário de saúde de Pernambuco (seu estado natal) e nacionais: pelo Ministério da Saúde esteve à frente das secretarias de vigilância em saúde e, posteriormente, de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos, além de ter sido diretor-presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) de 2015 a 2018.

Com mandato de cinco anos que se inicia em fevereiro de 2023, ele assume o órgão com missões importantes, como ampliar o acesso, a equidade e acelerar a implantação de projetos: “A grande tarefa para a OPAS é liderar a introdução rápida dessas estratégias nos sistemas de saúde, não mais só como um projeto demonstrativo exitoso, mas como política implantada”. Confira os principais trechos da entrevista:

Há um desafio enorme na saúde com o envelhecimento da população, custo com novas tecnologias, aumento de doenças crônicas, da desigualdade. Como você avalia esse cenário nas Américas?

Jarbas Barbosa – O cenário epidemiológico nas Américas é muito complexo, porque muitas coisas acontecem ao mesmo tempo. Os sistemas de saúde precisam responder a doenças transmissíveis que ainda persistem, como tuberculose, HIV e malária. Existem epidemias que de vez em quando varrem a região, como dengue e chicungunha. Há ainda riscos de novas emergências de saúde pública. E há doenças crônicas em que o peso delas na mortalidade cresceu muito na região. Isto está relacionado com o processo de envelhecimento e a transição demográfica, que é extremamente acelerada na América Latina. Mas é importante notar que um terço dessas mortes por doenças não transmissíveis seriam evitáveis se a gente tivesse uma atenção primária capaz de detectar e tratar diabetes e hipertensão, por exemplo. Soma-se a isso ainda o peso da violência e acidentes. Alguns países, inclusive o Brasil, tem uma taxa de homicídio e acidente de trânsito terrível. Isso não só leva à morte com um impacto nas famílias e nas comunidades, mas também gera milhares de pessoas que precisam de UTI, de cirurgia, de fisioterapia, alguns deles pelo resto da vida. É um cenário complexo em que o fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde, como o SUS, e a preparação do sistema para responder a esse cenário talvez seja a tarefa mais importante que temos.

Como é possível fortalecer e prepara os sistemas de saúde? Quais deveriam ser as prioridades na sua visão?

Jarbas Barbosa – Há algumas intervenções bem concretas. Por exemplo, fortalecer a atenção primária da saúde para que ela seja capaz, por exemplo, de fazer diagnóstico e tratamento da hipertensão, da diabetes, e até de ajudar no diagnóstico precoce do câncer. Ou seja, uma atenção primária capaz de atuar de acordo com o perfil epidemiológico que temos hoje. Por outro lado, temos também que fortalecer a capacidade nacional de detecção e resposta às emergências de saúde pública. Isso serve para tudo. Serve para enfrentar melhor uma epidemia de dengue, para se preparar para uma nova pandemia de influenza, para um novo vírus que venha a emergir. É essencial que cada país possa identificar o que funcionou bem ou não durante a pandemia para revisar bem as capacidades nacionais e investir. E a OPAS precisa apoiar com a mobilização de cooperação técnica, de recursos financeiros para que esses países possam ter a sua capacidade nacional fortalecida.

Pensando nesse cenário, como está o SUS hoje para enfrentar esses desafios?

Jarbas Barbosa – Primeiro, o Brasil tem um sistema de saúde de acesso universal, que é algo que alguns países da região ainda precisam conquistar. É um ativo extremamente importante. Por outro lado, quando olhamos os desafios que o Brasil tem, um deles é garantir um financiamento adequado para o SUS. Como a maioria dos países da região, o Brasil ainda não alcança [a média global] 6% de gasto público com saúde. Está em torno de 4% do gasto público. Isso seria muito importante.

Sabemos que não se aumenta 2 pontos percentuais do PIB de um ano para outro, mas é preciso construir uma agenda de crescimento sustentável do financiamento do SUS para que ele possa efetivamente cumprir seu papel de acesso universal gratuito, com equidade, e que promova uma atenção integral, ou seja, desde vacina até um medicamento de alto custo ou um transplante.

E especificamente em relação à atenção primária?

Jarbas Barbosa – O Brasil tem uma tradição grande, desde o começo dos anos 90, quando começou o Programa Saúde da Família. O que nós precisamos hoje, na minha visão, é fazer com que a atenção primária tenha condições de entregar à população que ela atende um conjunto amplo de ações que vão desde a promoção da saúde, a prevenção, a vigilância, até o cuidado em si, tanto para o foco inicial, que era a área materno-infantil, mas também por outras. Por exemplo, a saúde da família tem que tem que saber diagnosticar e tratar um caso de tuberculose, como no caso dos bairros pobres do Rio de Janeiro, na região onde ela se encontra. Se você diz que a pessoa tem que atravessar a cidade para buscar diagnóstico e tratamento, mesmo que seja de graça, isso é uma barreira, porque significa perder um dia de trabalho, gastar dinheiro com transporte.

Você mencionou a questão das doenças crônicas não transmissíveis. Como a atenção primária pode atuar nesta questão?

Jarbas Barbosa – No caso das doenças crônicas não transmissíveis, o Brasil é um dos 23 países que se juntou à iniciativa HEARTS, da OPAS, que visa basicamente introduzir o diagnóstico e o tratamento da hipertensão, diabetes e dislipidemia na atenção primária nas Américas. Nós temos já resultados excelentes nas áreas em que foi implantada, mas ainda é um projeto demonstrativo bem-sucedido. Um desafio que tenho é fazer com que esses projetos bem-sucedidos se estendam rapidamente e se transformem em políticas de saúde permanentes dentro da atenção primária. Aí sim vamos poder responder a essa situação que temos hoje. De cada 100 hipertensos na América Latina e no Caribe, só 50 sabem que tem hipertensão. E só 25 estão com a hipertensão controlada. Então, uma parte dessas pessoas só vai saber quando tiver um AVC e for para uma emergência ao ter um problema grave.

Pegando esse gancho de transformar projetos bem-sucedidos em políticas de saúde, como funciona essa interlocução da OPAS com o Ministério da Saúde?

Jarbas Barbosa – A OPAS tem uma tradição longa de cooperação técnica com o Brasil. A representação do Brasil é uma das mais fortes das 29 que temos na região. E além dessa cooperação com o Ministério, a OPAS também se relaciona com as outras esferas do SUS, como o Conass e o Conasems. Por exemplo, a OPAS organiza todo ano uma espécie de concurso de experiências bem-sucedidas na atenção primária da saúde, que geralmente recebe mais de 1000 iniciativas do Brasil inteiro. Isso demonstra a força do SUS como atenção primária no Brasil. Já está bem consolidado. O que precisa ser feito é aproveitar essa plataforma excelente que o Brasil já tem e avançar para essa nova visão da atenção primária fortalecida, renovada e que trabalhe desde promoção, prevenção, vigilância e cuidado para doenças transmissíveis e não transmissíveis.

O Brasil, sem dúvida, é um país que tem todas as condições para que isso se expanda de maneira mais rápida por ter já uma infraestrutura.

O que difere essa nova atenção primária da atual?

Jarbas Barbosa – Quando saiu a Declaração de Alma-Ata, há mais de 40 anos, ela foi extremamente inovadora, revolucionária, porque era uma época em que o cuidado da saúde tinha foco em ambiente hospitalar, em salas de emergência. Aquele movimento mostrou que precisava se criar a atenção primária para resolver grande parte dos problemas de maneira oportuna. Olhando para aquela época e respondendo ao que era o cenário epidemiológico em países em desenvolvimento, quando olhamos o documento, ele se concentra muito na saúde materno-infantil. E fala muito ligeiramente de algumas doenças endémicas. Por quê? Porque naquela época, as doenças não transmissíveis ainda não eram um problema nos países em desenvolvimento. Claro, precisamos manter a saúde materno infantil dentro da atenção primária, mas tem que expandir.

Expandir de que forma?

Jarbas Barbosa – Temos que ampliar o conceito de atenção primária para trabalhar também com promoção da saúde. Isso vale para saúde mental, para estimular a prática de atividade física, alimentação mais saudável. São várias ações. Pode inclusive atuar para apontar para o poder público, onde existem áreas de risco, lixo se acumulando, situação de vulnerabilidade. A atenção primária também deve oferecer ações de vigilância e prevenção. Vários países, inclusive no Brasil, registraram exemplos excelentes, durante aquela primeira fase da pandemia, de municípios que utilizaram atenção primária para compartilhar informações sobre como se proteger da Covid, com acompanhamento e monitoramento dos contatos dos casos, orientação sobre o isolamento, tudo a nível local, onde as pessoas moram, que tem uma eficácia muito maior. E na parte do cuidado, a atenção primária tem que incorporar doenças crônicas não transmissíveis sob pena de perder sua eficácia para reduzir essa mortalidade prevenível, reduzir o número de casos que procuram hospitais ou salas de emergência que poderiam já ali ter recebido seu cuidado na própria atenção primária.

Qual o papel da mensuração de dados e resultados para que esses avanços aconteçam?

Jarbas Barbosa – É um aspecto fundamental. Você não consegue nos dias de hoje tomar uma decisão sobre políticas públicas de maneira adequada se ela não estiver baseada em dados, em evidências, que orientem quais são as melhores escolhas a serem feitas. Quando a gente compara com os outros países da América Latina, o Brasil consolidou muito o fortalecimento dos sistemas de informação para a saúde. O Brasil tem bases de dados que você pode consultar por município, por estado. Isso é algo que avançou muito nos últimos 20 anos. E é muito importante sempre pensar na capacitação dos gestores da saúde, principalmente na esfera municipal, para que utilizem esses dados de maneira a implementar novas estratégias que sejam mais efetivas.

Por quê?

Jarbas Barbosa – Vou dar um exemplo, que é preocupante. Desde 2015, as coberturas vacinais de rotina têm caído na região como um todo por várias causas: o próprio sucesso das vacinas, que faz com que uma parte da população pense que elas não são mais necessárias, a perde do senso de prioridade, profissionais de saúde que hoje em dia não recebem tanta informação como deveriam em sua formação. Enfim, são vários motivos. Neste contexto, é muito importante que os países façam a transição do sistema de medição da cobertura vacinal que se utiliza, de quantidade de doses administradas, para um sistema de informação de pessoas vacinadas. Qual é a diferença? Numa cidade grande como São Paulo, Bogotá, Buenos Aires ou Cidade do México, saber a cobertura vacinal média do município significa muito pouco. A cobertura vacinal pode até ser adequada, com 90%, 95%, mas se os não vacinados estão concentrados nos bairros pobres, onde as pessoas não têm acesso a uma unidade de saúde no final de semana para vacinar as crianças, isso pode ser um risco para surtos. Para um gestor municipal, ter esses dados para avaliar porque em determinado bairro a cobertura vacinal está baixa permite desenvolver estratégias para superar as barreiras que as pessoas estão encontrando naquela área.

Esse uso dos dados para a tomada de decisão, revisão de estratégias ou implantação de iniciativas inovadoras é essencial.

Muito se fala na saúde que a tecnologia vai servir para diminuir distâncias, melhorar a equidade, ampliar acesso. Como você vê essa questão da tecnologia?

Jarbas Barbosa – Em grandes crises, como foi a pandemia, costuma ter uma certa aceleração de algumas tecnologias. Primeiro, creio que houve um reconhecimento grande da importância de ter dados. Segundo, houve uma atenção também para a necessidade de acelerar a chamada transformação digital na área da saúde. Não faz muito sentido hoje uma pessoa ir em uma unidade básica, no hospital, e quem atende não conseguir recuperar os dados daquela pessoa, de maneira a melhorar a qualidade do cuidado. Então, esse compartilhamento de informações acho que acelerou bastante. Terceiro, o uso da telemedicina. Ela já era utilizada, mas houve uma aceleração que permite, por exemplo, que uma equipe de atenção primária em uma área remota consiga se conectar com um especialista, um cardiologista, um traumatologista, um neurologista e melhorar a qualidade da atenção. Um último ponto é o próprio uso da teleconsulta. Hoje em dia, no Brasil e em outros países, se avançou com a regulação e hoje você pode utilizar o celular para monitorar pacientes, acompanhar, pedir dados, mandar uma informação, comprovar por vídeo que ele tomou um medicamento, ou seja, o uso do celular está ajudando de várias maneiras.

Você acredita que há espaço para uma atuação mais próxima da indústria ou da saúde suplementar nesse desenvolvimento da saúde?

Jarbas Barbosa – Na América Latina temos países com arranjos institucionais diferentes. No Brasil o setor público cobre 75% da população e o privado 25%. Mas também há países que ainda estão em uma era, digamos assim, pré-SUS, com um sistema triplo composto por um ministério da saúde, previdência social com rede assistencial e o setor privado. Então, primeiro acreditamos que é importante fortalecer a capacidade de liderança dos ministérios da saúde, porque ele é o líder do sistema de saúde, independentemente se a pessoa tem seguro privado ou não. Claro, respeitando a legislação de cada país. O setor privado produtivo tem um papel importante. Temos diálogo permanente com associações, inclusive com relações oficiais com a OPAS, por exemplo, no projeto de criação de uma plataforma regional para o fortalecimento da capacidade de produção de vacinas, medicamentos e produtos médicos. Quando pensamos em fortalecer a capacidade de produção na América Latina, temos que ter um diálogo de muito alto nível com o setor privado, porque nós já temos uma produção. Então, sim, estamos em contato.

Seguindo procedimentos éticos para evitar qualquer tipo de conflito de interesse, mas acreditamos que o setor privado tem que sentar-se à mesa.

Dentre os diversos desafios que você já mencionou está a saúde mental. Como a OPAS tem atuado nesta questão?

Jarbas Barbosa – Isso está na agenda como uma prioridade. A pandemia chamou a atenção para como o tema da saúde mental muitas vezes é negligenciado nos vários sistemas de saúde. Naquele momento agudo, a incerteza e a angústia levaram a uma certa explosão de casos de ansiedade, de depressão, uso de drogas. Isso chamou a atenção para a necessidade de os países repensarem a maneira como estão respondendo ao tema da saúde mental. A OPAS estabeleceu uma comissão de alto nível, coordenado pela ex-vice-presidente da Costa Rica e pelo vice-secretário geral da OEA, com especialistas de vários países. Essa comissão vai apresentar um relatório com uma série de recomendações agora no começo do próximo ano. Eu já me comprometi com os países que eu vou tomar as recomendações e trabalhar para implementá-las. O tema da saúde mental é amplo. Vamos ter que ver como fazer intervenções desde o nível comunitário, porque muitas vezes não envolve só a ação da saúde, mas também ação social, educativa, de acesso à cultura. É um conjunto de intervenções na comunidade que tem que ser a primeira linha de resposta, porque é quem apoia as pessoas que estão passando por momentos mais difíceis, com depressão ou ansiedade. Também temos que pensar como ter atenção mental na atenção primária e, claro, também para os casos mais complexos, com uma atenção hospitalar adequada para os casos que necessitem.

Depois de tanto tempo atuando na saúde e acompanhando os avanços dos últimos anos, você vê o futuro de forma mais otimista?

Jarbas Barbosa – Todas as vezes que a gente passou por grandes problemas, houve avanços. Para não ir muito longe, quando teve a epidemia de SARS em 2003, os países aprovaram dois anos depois, em 2005, na Assembleia Mundial da Saúde uma nova versão do Regulamento Sanitário Internacional, que foi extremamente inovadora, um grande avanço. Aumentou a capacidade de detecção, melhorou a preparação do mundo para agir diante de uma pandemia. Agora a gente se encontra diante do mesmo desafio: como vamos aproveitar a visibilidade que o setor de saúde adquiriu para fazer com que isso se reflita em um fortalecimento do setor, com mais financiamento, melhor preparação dos recursos humanos, fortalecimento da atenção primária, ou seja, construir sistemas de saúde mais resilientes.

A questão de equidade de acesso entra nesse contexto?

Jarbas Barbosa – Sim, ao mesmo tempo, temos que pensar em como vamos, em escala global, garantir que se construam mecanismos efetivos de acesso equitativo. Talvez uma das grandes falhas nessa pandemia foi que mecanismos bem pensados, como o COVAX que a OMS criou, por falta de regras claras sobre como dividir a produção de vacinas, fez com que os países ricos comprassem todas as doses disponíveis e a América Latina, por exemplo, ficou lutando para ter acesso. Então, nós só estaremos melhor preparados para uma nova pandemia se a gente tiver mecanismos efetivos de acesso equitativo. Eu creio que é o grande desafio que os países vão ter que responder na próxima assembleia mundial em maio. O Brasil será o representante dos países das Américas no grupo que negocia esse novo instrumento, que pode ser um acordo, um tratado. Ainda não se sabe a figura jurídica que será, mas sem dúvida nenhuma vai ser extremamente importante. E temos que pensar no fortalecimento das capacidades nacionais. Ninguém vai estar protegido se todos não estiverem.

A OPAS vai trabalhar bastante com os países para identificar pontos fortes e fracos da preparação da pandemia para incorporar em cada país todos os ensinamentos que a gente teve.

O que será exatamente novo instrumento da assembleia do ano que vem?

Jarbas Barbosa – Há um grupo que está discutindo – e o Brasil já está lá há alguns meses – que vai propor no próximo ano um novo instrumento, seja um tratado ou acordo, com medidas capazes de preparar melhor o mundo para uma nova pandemia. Há todo um debate de melhor financiamento para OMS, uma reforma de alguns pontos do Regulamento Sanitário Internacional, como apoiar os países para que eles fortaleçam sua capacidade e também está se discutindo a questão de mecanismos de acesso equitativo. Ou seja, um conjunto grande. Esse documento está em elaboração e vai ser debatido na Assembleia Mundial da Saúde em maio.

Para finalizar, qual o principal desafio da sua gestão na OPAS?

Jarbas Barbosa – Primeiro temos que concluir a pandemia, implantar todas as lições aprendidas. Mas o principal desafio da minha gestão será exatamente esse pós-pandemia, ou seja, um momento novo e diferente. A OPAS tem esse papel de ser o catalisador de soluções inovadoras para os países. Por exemplo, teste de PCR para identificação do HPV, que pode mudar completamente o jogo do câncer de colo de útero na região. Pode passar a ser factível pensar na eliminação disso como problema de saúde pública, salvando a vida de dezenas de milhares de mulheres. A grande tarefa para a OPAS é liderar a introdução rápida dessas estratégias nos sistemas de saúde, não mais só como um projeto demonstrativo exitoso, mas como política implantada. Estudos mostram que às vezes leva de 5 a 10 anos entre a inovação estar disponível e comprovada com evidências até ela se transformar em ação efetiva do dia a dia. A OPAS tem que ser esse catalisador, de tentar reduzir isso para 2 anos. Para que as Américas possam ser a região que dê exemplos para as outras no mundo de como reduzir, eliminar, controlar esses problemas de saúde com mais efetividade.

Há uma fórmula para isso?

Jarbas Barbosa – Um elemento é o compromisso político. Temos resoluções de países se comprometendo com ações. Outro, é fundamental uma análise adequada dos cenários nacionais, porque nem sempre dá para algo vai funcionar igualmente na Nicarágua, na Jamaica, na Colômbia, na Argentina e no Brasil. A partir daí, com o apoio da liderança, dos ministros da saúde – no caso do Brasil, também dos secretários estaduais e municipais – a gente pode avançar muito rápido. Uma vantagem que temos é que para todas essas intervenções, já temos o teste de plausibilidade, ou seja, implantado em situações pobres da região já demonstraram ser capazes de dar resultado. E eu vou bater em todas as portas possíveis de doadores internacionais para que nos países pobres o financiamento não seja uma barreira e a gente consiga fazer essa implantação em todos os países das Américas.