Transparência no processo, menor tempo entre incorporação e oferta na ponta, judicialização e busca ativa por tecnologias. Estes são os pontos críticos para aprimorar o processo de Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS), de acordo com um estudo conduzido pelo Insper – a instituição coordena desde 2019 um grupo de trabalho sobre o tema a convite do Instituto Lado a Lado pela Vida. Os dados foram apresentados em primeira mão na terça-feira, 28, durante a abertura do Global Forum, promovido pela ONG, em Brasília, DF.

Para chegar a essas conclusões, o estudo fez uma revisão sistemática de 161 artigos publicados desde 1984 – mais da metade publicado entre 2016 e 2020 – e entrevistou 9 pessoas diretamente envolvidas com o processo de ATS nas áreas acadêmica, de indústria, justiça, sociedade civil, consultorias e do SUS.

De acordo com uma das coordenadoras do estudo, Vanessa Boarati, pesquisadora do Centro de Regulação e Democracia do Insper e doutora em economia pela Universidade de São Paulo, tanto a revisão da literatura quanto as entrevistas serviram para entender o que se sabe e quais são os principais desafios da ATS no Brasil. Para ela, os resultados podem ajudar no planejamento de políticas públicas e a “pensar a ATS de maneira mais ativa, democrática, integrada e equânime”.

A presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida, Marlene Oliveira, destaca que existe uma série de desafios que impactam o acesso dos pacientes ao diagnóstico e tratamento: “O nosso país tem um sistema de saúde misto, público e suplementar, e precisamos enfrentar esses gargalos que impactam o acesso dos pacientes ao tratamento adequado no momento em que cada um precisa. O paciente precisa estar no centro do cuidado”. Na visão dela, “a ausência da sociedade civil no processo de ATS foi o ponto que mais chamou a atenção no estudo”.

Incorporação de tecnologia no centro das discussões

O tema de incorporação de tecnologias em saúde está aquecido. Recentemente, seis dos nove ministros do Supremo Tribunal de Justiça (STJ), decidiram que a lista de procedimentos que deve ser coberta pelos planos de saúde – conhecida como rol da ANS – é taxativa.

Do lado do setor público, a Conitec abriu uma Consulta Pública em 21 de junho sobre a adoção de limiares de custo-efetividade nas decisões de incorporação de novas tecnologias. Ao lado de efetividade e segurança e impacto orçamentário, custo-efetividade é um dos principais pilares na ATS.

Cada uma a seu modo, ambas as decisões estão ligadas à transparência do processo de adoção de um medicamento, equipamento ou procedimento, seja na cobertura dos planos ou no SUS. A falta de um processo claro traz não apenas dúvidas da sociedade – para não dizer discussões públicas calorosas – mas custos ao sistema por meio de judicialização.

Transparência é um dos principais pontos do estudo do Insper

Seja por meio da revisão dos estudos ou pelas entrevistas, o estudo do Insper deixou claro que a transparência precisa evoluir. “Melhorou com a Conitec em relação à Citec, mas foi um elemento identificado tanto na literatura quanto nas entrevistas. O aumento da necessidade de transparência é reflexo da complexidade do tema e dos avanços tecnológicos em saúde cada vez mais rápidos”, detalha Vanessa Boarati.

Outro ponto destacado pelo relatório do Insper é que “haveria evidência de que a maior parte das análises do órgão é encomendada pelo próprio SUS ou agentes do setor público”. Isso foi mencionado em outro artigo, de 2018: “Analisando 199 relatórios da Conitec publicados entre 2012 e 2016, as autoras identificam que a maior parte dos pedidos ao longo dos anos partiu de pedidos internos (uma média de 58% no período), quer do próprio sistema de saúde (55,3%), quer de órgãos como o Judiciário e o Ministério Público (3,5%). Dentre os pedidos de stakeholders externos ao Estado, os pedidos da indústria farmacêutica são prevalentes (32,2%), enquanto apenas 3% partem da sociedade civil”.

Participação social limitada

Essa baixa participação social, que costuma se restringir às consultas públicas, foi um dos pontos levantados durante as entrevistas também. O relatório destaca que “essa realidade restringe a democratização do processo – a possibilidade de diversas vozes nele influenciarem. O importante, na verdade, seria que houvesse transparência sobre quais grupos de interesse influenciam, de fato, o processo e quais critérios são levados em consideração pela autarquia [Conitec] além do estritamente técnico”.

Outra barreira que contribui para esse distanciamento da população em relação às discussões de ATS é a tecnicidade da discussão, segundo o levantamento: “Deveria haver um maior esforço dos órgãos reguladores em facilitar o acesso, a linguagem dos pareces, e ampliar os espaços de participação formal, assim como ampliar a transparência das deliberações”.

Os entrevistados, segundo o estudo, destacaram ainda outros pontos que contribuiriam para a clareza no processo: aprimorar a distinção entre o que seria uma necessidade coletiva de saúde, e o que é uma demanda individual; esclarecer como são conduzidas as análises de custo-efetividade; e avaliar o contraste entre preços praticados, o que sistemas públicos podem efetivamente pagar e o que operadoras podem assumir sem repasse de custos desproporcionais aos segurados.

Tempo entre incorporação e oferta na ponta

Além da transparência, o estudo também conclui que há uma necessidade de disponibilização efetiva da tecnologia incorporada. A demora entre a aprovação da tecnologia e sua oferta na ponta, segundo os apontamentos, ocorre por demora em negociação de preço, contratação e entrega da tecnologia pelo fornecedor, ou a entrega pela autoridade de saúde local, seja por falta de informação à população e à classe médica sobre a tecnologia disponível e seu protocolo de uso.

A revisão dos artigos evidenciou que “uma das razões apontadas é a falta de um órgão com a atribuição clara de acompanhar e supervisionar o processo como um todo, desde o planejamento e organização das prioridades de incorporação de novas tecnologias, sua adequação com as necessidades do sistema público de saúde e a efetiva implementação na ponta das decisões planejadas”.

No contexto do setor privado, os entrevistados destacaram também que “após a incorporação do rol, na prática há ainda um longo processo até a incorporação do medicamento por cada operadora de saúde”. Os profissionais que deram entrevista destacaram ainda a desigualdade de acesso como ponto crucial para o processo de incorporação de novas tecnologias e apontaram que a solução desse problema “passa por reconhecer que a avaliação de tecnologia em saúde deve ser planejada a partir de uma perspectiva de política pública”.

Judicialização para resolver incoerências e busca ativa

Seja pela demora na efetiva oferta de uma tecnologia à população ou pela falta de um processo coerente e transparente, o processo de judicialização ainda é muito comum. O estudo do Insper traz esse fato como outro ponto de preocupação em suas conclusões, com a justificativa de que isso acaba onerando o sistema de forma não planejada e potencializa desigualdades de acesso.

A literatura analisada pelo levantamento evidencia que o fortalecimento do sistema de ATS desde a criação da Conitec “não teve efeitos sobre os números e conteúdo das decisões judiciais, que permanecem predominantemente contrárias as posições administrativas do SUS e altamente ancoradas na prescrição médica do/a paciente. A Conitec é raramente mencionada nas decisões judiciais, em sua maioria favoráveis as demandas individuais de pacientes”.

A judicialização também pode influenciar a questão da desigualdade porque envolve a condição socioeconômica do ente federativo: estados e municípios com orçamento maior têm mais chance de complementar suas listas sem afetar outros serviços, mostra o estudo.

O relatório do Insper destaca que a incorporação de novas tecnologias de forma mais ativa poderia ter papel nesse sentido de deixar o sistema mais igual, ao considerar “a fronteira tecnológica de novos tratamentos, as necessidades de saúde da população como um todo e um planejamento orçamentário mais amplo que considere uma distribuição mais justa de recursos em saúde entre regiões, estados e municípios”.

Conitec tem seu papel, mas precisa evoluir

O levantamento do Insper aponta o surgimento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, a Conitec, em 2011, como um fator importante para o desenvolvimento da ATS no Brasil. Segundo o texto, mais de mil demandas tramitaram pelo órgão em 2021 e foram realizadas 596 consultas públicas com contribuições de mais de 350 mil pessoas e representantes do setor de saúde.

De acordo com o estudo, no ano anterior, em 2020, a Conitec “analisou e respondeu a 63 pedidos por incorporação de medicamentos ou produtos, número equivalente ao total de respostas publicadas pelo NICE (National Institute for Health and Care Excellence), a agência de britânica referência em ATS para serviços públicos de saúde”.