Considerar determinantes sociais ajuda gestores a criar melhores estratégias nos cuidados com a saúde

Considerar determinantes sociais ajuda gestores a criar melhores estratégias nos cuidados com a saúde

Nova escala de vulnerabilidade familiar desenvolvida pelo Einstein convida gestores a repensarem estruturas de redes de saúde e linhas de cuidado

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By Published On: 20/03/2024
Determinantes sociais - Einstein

Foto: Adobe Stock Image

O entendimento de saúde como um conceito que valoriza o bem-estar integral tem norteado cada vez mais as estratégias de cuidados nessa área. Isso porque, para se atingir o estado de completo bem-estar físico, mental e social – justamente como a Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde –, entram na equação fatores que vão além dos indicadores clínicos. Condições sociais, econômicas e ambientais, como moradia, educação, estrutura familiar, renda e muitas outras variantes, chamadas de determinantes sociais, impactam a saúde não apenas individual, como também populacional.

É importante explicar que os determinantes sociais são elementos específicos e abrangem as condições sociais, econômicas e ambientais que comprovadamente influenciam a saúde de uma população, como nível educacional, renda, emprego e acesso a serviços de saúde. Por outro lado, a determinação social do processo saúde-doença é mais abrangente e inclui fatores como estruturas políticas e econômicas que moldam as condições de saúde e as desigualdades na sociedade.

Nesse sentido, acredita-se que os profissionais de saúde podem considerar os determinantes sociais oferecendo uma abordagem mais holística em seu cuidado. Isso envolve, por exemplo, compreender o contexto social do paciente, como condições de moradia, acesso a alimentos e recursos financeiros. Além disso, é importante adotar estratégias que levem em conta as desigualdades sociais, personalizando os planos de tratamento e educando os pacientes sobre fatores externos que possam impactar sua saúde. Uma colaboração efetiva com outros profissionais e serviços sociais também pode ajudar a abordar de maneira mais abrangente os determinantes sociais no processo de cuidado.

“Quando consideramos no processo assistencial a questão dos determinantes sociais, há a possibilidade de melhores impactos no processo de saúde e doença”, aponta Luciana Borges, mestre em atenção primária pela Universidade de São Paulo (USP) e diretora de cuidado público no Einstein. “As pessoas mais expostas a condições menos favoráveis, tanto do ponto de vista social, econômico, ambiental ou, até mesmo, cultural, terão impactos diretos no seu processo de promoção, prevenção, adesão à proposta terapêutica e recuperação da saúde.

Para entender melhor, basta imaginar o seguinte cenário: dois pacientes, na faixa dos 60 anos, têm diabetes de baixo risco. O primeiro integra uma família de quatro pessoas em que todas são economicamente ativas. O segundo também integra uma família composta por quatro pessoas, mas apenas uma delas é economicamente ativa. Embora a realidade financeira não seja um fator clínico, um olhar voltado para o impacto dos determinantes sociais em saúde permite avaliar que o segundo indivíduo terá mais desafios para realizar o tratamento de maneira ideal, o que o coloca em um contexto de risco de saúde diferente do primeiro.

O exemplo acima foi dado pelo dentista Marcio Paresque, mestre em saúde da família pela Universidade Federal do Ceará (UFC) e líder do projeto “PlanificaSUS”, uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Einstein no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). Para o especialista, observar o contexto em que uma comunidade atendida por uma instituição de saúde está inserida pode ser norteador para a tomada de decisões pelos gestores.

“Se eu tenho uma equipe de Atenção Primária que conhece o perfil do território, ela vai estabelecer estratégias diferentes para contextos diferentes”, explica Paresque. Para ele, é possível fazer uma programação que tenha a oferta de cuidado, atividades de grupos operativos e acompanhamento sistemático para famílias mais vulneráveis com o auxílio de agentes comunitários de saúde, enfermeiros e demais profissionais da equipe multidisciplinar. “Eu consigo ter um planejamento de estratégias de ofertas de acesso para além da consulta face a face”, completa.

Indicadores de saúde no Brasil são marcados pelas iniquidades sociais

No Brasil, o instrumento mais utilizado por equipes de atenção primária para estratificação de risco familiar é a escala Coelho-Savassi, desenvolvida em 2004. Ela considera, além da presença de algumas condições clínicas, as baixas condições de saneamento, a drogadição, o desemprego, o analfabetismo e as condições de moradia, entre outros fatores, já evidenciando a importância dos determinantes sociais nos planos de cuidado e acompanhamento das comunidades e populações atendidas.

Esses dados são informações importantes para se avaliar não apenas o quadro clínico de um paciente, como também para observar a necessidade de repensar a estrutura de serviços, o planejamento assistencial, a maneira como a rede está organizada e quais processos podem ser adaptados para ampliar o acesso à saúde.

No Brasil, um país marcado por desigualdades sociais expressivas, não é preciso ir longe para encontrar realidades contrastantes que se refletem nos números dos determinantes sociais. O Mapa da Desigualdade 2023, realizado pela Rede Nossa São Paulo, classificou os 96 distritos da capital mais rica do país a partir de 45 indicadores, divididos em 11 áreas temáticas: educação, saúde, habitação, trabalho e renda, mobilidade, direitos humanos, cultura, esportes, infraestrutura digital, segurança pública e meio ambiente. Ao elencar os distritos com melhores e piores pontuações gerais, é possível visualizar a discrepância entre aqueles localizados nas periferias da cidade e nas áreas nobres.

A começar pelos indicadores de saúde. Ao observar as taxas de mortalidade infantil, o pior índice foi observado em Marsilac, no extremo sul do município, que registrou 30,93 mortes a cada mil nascidos vivos – 3,2 vezes mais do que a média de São Paulo, que é de 9,49. O pior indicador de tempo de espera para consultas na Atenção Primária também foi observado em regiões periféricas, onde moradores dos distritos da Cidade Líder (leste) e Campo Grande (sul) esperam até 39 dias para receber atendimento, uma espera 13x mais longa do que residentes da República, que apresentou o melhor indicador.

A nível nacional não é diferente. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Norte é a região mais desassistida em termos de saneamento básico, com menos da metade da população tendo acesso a essa estrutura. No país, 24,3% da população geral residem em domicílios com soluções de esgotamento sanitário mais precárias.

“Esse olhar para um modelo de determinação social não é novidade. A Política Nacional de Atenção Básica faz referência a isso há anos, mas ainda não vemos nada acontecer na prática”, aponta Paresque. “É preciso uma mudança de prática dos profissionais, dos serviços, da gestão que precisa padronizar os processos e, mais do que isso, acolher o que os territórios trazem de demanda para subsidiar um planejamento melhor. Se uma gestão não sabe qual é a necessidade do território da unidade A, B ou C, ela vai subsidiar questões muito mais baseadas em um achismo do que na necessidade real daquela população.”

Novo instrumento traz olhar aprofundado para determinantes sociais

Apesar de ser um instrumento útil na avaliação de vulnerabilidade familiar para os times de atenção primária, a escala de Coelho-Savassi não cobre outros fatores que também poderiam ser levados em consideração em uma perspectiva mais ampla. Questões como acesso à alimentação básica recomendada e experiências de violência, por exemplo, já consolidadas como fatores de impacto na saúde física e mental, não estavam contempladas. Ao observar as lacunas presentes na ferramenta, o Centro de Estudos, Pesquisas e Prática em Atenção Primária e Redes (CEPPAR) do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, via PROADI-SUS, desenvolveu a Escala de Vulnerabilidade Familiar (EVFAM-BR). O objeto conta com 14 indicadores, divididos nos tópicos renda, cuidado em saúde, família e violência.

“A EVFAM-BR utiliza como metodologia a psicometria e foi aplicada nas cinco regiões do Brasil, para que pudéssemos ter uma validação representativa”, detalha Paresque. “Temos tido experiências muito interessantes, como com o estado do Paraná, onde um comitê de saúde do governo local analisou a escala, avaliou que seria condizente com o contexto do estado e liberou uma nota recomendando a utilização da escala. Agora, vamos dar seguimento à pesquisa para verificar o quanto ela está sendo efetiva na aplicação nos territórios, para manter o rigor metodológico e a construção de evidências.”

Inicialmente, a escala foi organizada com 92 itens. A versão final, com os 14 determinantes, foi fruto de dois processos de avaliação por parte de especialistas multirregionais e multidisciplinares. Além do Paraná, os estados de Roraima, São Paulo, Minas Gerais, Pernambuco e Mato Grosso do Sul também participaram do processo de validação da escala. Os resultados iniciais foram publicados na revista científica PLOS ONE.

Construindo novos modelos de redes de cuidado

Responsável pela gestão das 31 unidades públicas de saúde geridas pelo Einstein, Luciana Borges traz exemplos práticos de problemas identificados a partir da perspectiva dos determinantes sociais na atenção primária e que precisam ser considerados na organização dos serviços. Um deles é o horário de consulta. “Se eu tenho um paciente que trabalha o dia todo e a consulta dele é marcada para o horário do expediente, vai ser difícil para ele comparecer, então eu não estou contribuindo para melhorar esse acesso ao cuidado de saúde. No bairro de Paraisópolis, por exemplo, quando as consultas das gestantes eram marcadas no início da manhã, as pacientes faltavam mais, por ser um horário menos adequado a sua dinâmica pessoal, familiar e comunitária.”

Ela conta que, a partir dessas informações, foi possível pensar em maneiras de adequar a agenda para encaixar as consultas em horários viáveis para a população local. Este foi só um exemplo dentro de um contexto em que ainda é preciso trabalhar questões como equidade de acesso, gênero, racismo, população LGBTQIAP+, população indígena, dentre outros. “Nós, gestores, precisamos pensar em como eliminar barreiras para que as pessoas se sintam bem-vindas e respeitadas em suas individualidades nos serviços de saúde.”

O Governo Federal também tem dedicado atenção ao tema. Em abril de 2023, foi lançado o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças Determinadas Socialmente (CIEDDS), que culminou com o lançamento do Programa Brasil Saudável. A iniciativa fez do país o primeiro do mundo a instituir uma política governamental para eliminar ou reduzir 14 doenças e infecções socialmente determinadas – em sua lista de objetivos está a eliminação até 2030 da doença de chagas, o tracoma, a malária, a esquistossomose, a oncocercose e as deo-helmintíases. O comitê conta com a participação de 13 ministérios e já identificou 175 cidades prioritárias.

Caminho para uma saúde equitativa passa pelo enfrentamento de desafios

Diagnosticar a realidade de cada território e suas demandas particulares é apenas o primeiro passo para se alcançar uma saúde guiada pela equidade, em uma jornada marcada por desafios a serem superados. Para Paresque, tais desafios começam ainda na formação dos profissionais de saúde. “Quando olhamos para os profissionais que estão chegando agora ao mercado, notamos que eles ainda não têm esse mindset de olhar para os determinantes sociais, ainda é muito frágil no processo de formação.”

O especialista em saúde da família também destaca que, para avançar nesse campo, é preciso que as ações sejam desenvolvidas de maneira intersetorial. “Ao decidir construir um conjunto habitacional em uma área de vulnerabilidade social, por exemplo, o projeto não pode se restringir à secretaria de Habitação. É preciso dialogar com as pastas de Transporte, Educação, Saúde, entender o perfil e as necessidades da população que vai residir naquele espaço, para que ela tenha acesso a escolas, transporte, unidades básicas de saúde e toda uma infra-estrutura básica”, explica.

A organização dos serviços também faz parte dessa lista. Para transformar as informações coletadas pelas escalas de vulnerabilidade disponíveis em práticas que tenham um impacto positivo no acesso à saúde, de acordo com Luciana Borges, os gestores devem sensibilizar e qualificar as equipes para ter um olhar diferenciado de acordo com as necessidades apresentadas pelo paciente – dos profissionais de segurança e recepção aos profissionais da assistência – e construir um diálogo intersetorial com outros atores presentes naquela região. “São medidas importantes para que a instituição de saúde esteja preparada para lidar com pacientes de diferentes origens, condições e especificidades e pensar em como oferecer alternativas e possibilidades para cada realidade e necessidade.”

Isabelle Manzini

Graduada em jornalismo pela Faculdade Paulus de Tecnologia e Comunicação. Atuou como jornalista na Band, RedeTV!, Portal Drauzio Varella e faz parte do time do Futuro da Saúde desde julho de 2023.

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NATALIA CUMINALE

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.

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  • Sidney Klajner

    Cirurgião do Aparelho Digestivo e Presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Possui graduação, residência e mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, além de ser fellow of American College of Surgeons. É coordenador da pós-graduação em Coloproctologia e professor do MBA Executivo em Gestão de Saúde no Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do Einstein. É membro do Conselho Superior de Gestão em Saúde, da Secretaria de Saúde do Estado de S. aulo e coautor do livro “A Revolução Digital na Saúde” (Editora dos Editores, 2019).

Isabelle Manzini

Graduada em jornalismo pela Faculdade Paulus de Tecnologia e Comunicação. Atuou como jornalista na Band, RedeTV!, Portal Drauzio Varella e faz parte do time do Futuro da Saúde desde julho de 2023.