Coparticipação e franquias estão entre as prioridades da Agenda Regulatória da ANS

Coparticipação e franquias estão entre as prioridades da Agenda Regulatória da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende analisar e […]

By Published On: 25/01/2023
Revisão da coparticipação e franquia fazem parte da Agenda Regulatória 2023-2025.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pretende analisar e regulamentar a aplicação de franquia e coparticipação em planos de saúde. A ideia é que até junho de 2023 seja produzida uma Análise de Impacto Regulatório (AIR), ferramenta considerada essencial para sustentar e promover possíveis mudanças regulatórias ao mercado de operadoras.

Apesar de não haver uma regulamentação específica, o mercado pratica um percentual de até 30% de coparticipação. Contudo, a expectativa das operadoras é que através dessa análise prevista seja possível discutir um aumento desse percentual, o que pode contribuir com a redução do valor do plano, o aumento no número de beneficiários e o controle nos desperdícios. Em 2018 foi proposto um valor limite de 40%, posteriormente suspenso pelo Superior Tribunal Federal (STF), revogando assim a resolução que regia o tema.

“O que a Agência vai procurar fazer novamente é estudar qual a melhor forma de regrar essas ações para que não hajam exageros e perdas. Você não pode ter um fator restritivo severo, que é quando se coloca uma coparticipação do beneficiário tão alta a ponto de inviabilizar buscar o tratamento. Vamos tentar estabelecer parâmetros que permitam que você tenha a manutenção da utilização da potencialidade de utilização dos serviços de saúde sem que se torne um fator restritivo severo”, explica Lenise Barcellos de Mello Secchin, secretária executiva da ANS.

A franquia passa pela mesma questão. Nessa modalidade a operadora só arca com o gasto de saúde do beneficiário a partir de determinado valor, e sem regulamentação definitiva a contratação desse tipo de serviço é pactuado caso a caso, sem normas ou regras que definam qual o valor considerado adequado e justo para ambos os lados. A revisão também pode colaborar com o mercado, já que a mensalidade do plano de saúde é mais barata, sendo vantajoso para quem utiliza pouco o sistema e pode custear possíveis idas a consultas e exames.

Ambos os temas foram incluídos na Agenda Regulatória 2023-2025, que aponta os principais assuntos que devem ser analisados e discutidos com o setor ao longo do triênio. Além dessas revisões estão na mira da Agência estimular o desenvolvimento setorial, melhorias do relacionamento entre operadoras e beneficiários, aprimorar a integração da saúde suplementar com o SUS, aperfeiçoar regras sobre transparência e divulgação de dados, dentre outros assuntos.

Agenda Regulatória 2023-2025 vai além da coparticipação

“A definição da Agenda Regulatória é um mecanismo importante para ampliar a transparência e garantir a participação social na regulação em saúde, possibilitando a manifestação de todos os agentes interessados no tema. Debatemos uma série de assuntos em comissões e encaminhamos um documento com uma série de propostas para a Tomada Pública de Subsídios (TPS), visando a contribuir com sugestões para a definição da Agenda Regulatória para o período 2023-2025″, afirma Vera Valente, diretora-executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

A Agenda serve de guia para os interessados entenderem qual serão os assuntos abordados ao longo do período pela ANS. Construída a várias mãos, com participação das entidades, operadoras, organizações de defesa dos beneficiários e empresas, identifica os principais assuntos que foram considerados prioritários para se fazer análises e entender a necessidade de regulamentação.

Na visão de Adriano Londres, sócio da Arquitetos da Saúde e um dos fundadores da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), o processo de construção da Agenda mostra que há um esforço da ANS em dialogar e envolver a sociedade na tomada de decisão. Em sua análise, os temas ainda passam por questões estruturais, atendendo às demandas das operadoras. “Ela deu espaço, de uma maneira positiva, para que todos elos da cadeia pudessem participar”, afirma.

Apesar de serem vistos como positivos os temas propostos, Adriano e Vera apontam que faltaram temas considerados importantes e urgentes, como a ampliação de acesso, o combate às fraudes e a discussão sobre o processo de incorporação de tecnologias ao rol de procedimentos. No entanto, a ANS explica que alguns pontos que não foram especificados podem estar contemplados dentro dos temas regulatórios, já que são abrangentes e serão discutidos ao longo do triênio.

“À medida que a gente vai detalhando e fazendo o levantamento dos desafios que temos no setor, vamos afunilando para chegar focalmente naquela ação regulatória necessária. Muitas vezes, quando você estuda uma situação, a melhor coisa é você não normalizar, é fazer alguma indução de comportamento ou algum tipo de incentivo”, explica Lenise, secretária executiva da ANS.

Estímulo ao desenvolvimento setorial

Um dos outros temas que chama a atenção é o estímulo ao desenvolvimento setorial. Com os custos de saúde elevados, a incorporação de novas tecnologias cada vez mais modernas e caras, e a necessidade de tornar o setor mais sustentável e conseguir aumentar o números de beneficiários, a intenção da Agência mostra que ela está de olho e deve promover ações que colaborem com a melhoria do cenário.

“Quando falamos de desenvolvimento setorial, estamos fazendo uma abordagem político-econômica-social. O que eu preciso desenvolver nesse setor? Quais são os flancos que precisamos enfrentar? Quais são as dificuldades? Quais são os desafios? Quais são os problemas? Ele serve como sinalizador da nossa preocupação de que esse setor tem que evoluir e se desenvolver continuamente”, explica Lenise, da ANS.

A definição dessas ações vão surgir a partir da Análise de Impacto Regulatório (AIR), que para esse tema está prevista para o último trimestre de 2023. Somente após a sua realização é que será elaborada uma proposta mais consolidada, que posteriormente será aberta para a participação social através de consultas e audiências públicas e, só então, deve haver de fato uma deliberação, ainda sem cronograma definido.

A transparência e qualidade dos dados e informações do setor também passarão por essas etapas. Apesar de ser um dos setores com mais dados disponíveis para a sociedade, existe uma discussão sobre a divulgação e comunicação, principalmente entre as operadoras e beneficiários. A secretária executiva da ANS explica que não necessariamente há um problema nessa área, mas que é um tema que deve ser sempre revisitado.

“Tudo que a ANS faz vai repercutir no bolso diretamente das famílias ou indiretamente por meio dos seus empregadores. E aí, na hora que eu dou informação e capacidade de entendimento do que é regulação, do que é aquilo que está sendo desejado e qual o impacto que pode gerar, aí estamos sendo transparentes e dando informação. É mais nesse foco que a gente vai atuar, especificamente nos pontos de acordo com o que vamos verificando de necessidades”, explica Lenise.

Nesse sentido, Adriano Londres, da Arquitetos da Saúde, aponta que faltam instrumentos para medir os resultados e desempenhos das operadoras, o que seria uma importante ferramenta para dar mais transparência ao setor, com divulgações dos dados obtidos. “Precisa construir de maneira técnica e isenta essas informações de valor. A transparência é importante para a gente minimizar conflitos de interesses e permitir melhores escolhas”, defende.

Avaliação de Resultado Regulatório

Por outro lado, a ANS pretende fazer a Avaliação de Resultado Regulatório (ARR) sobre algumas ações que foram tomadas nos últimos anos. Uma delas é sobre os parâmetros da metodologia do
reajuste de mensalidade dos planos individual e familiar. Apesar de ter uma fórmula definida e transparente, que leva em consideração diferentes aspectos dos gastos em saúde, a forma do reajuste desagrada tanto os beneficiários, principalmente após o reajuste recorde de 15,5% autorizado em 2022, quanto as operadoras, que cobram mais liberdade para definir o valor caso a caso.

“Uma responsabilidade que o regulador tem é de verificar qual foi o impacto real daquela ação regulatória que ele fez, se realmente conseguiu atingir o objetivo que se propunha e quais foram as externalidades positivas ou negativas”, explica Lenise.

Também está previsto uma análise sobre as operadoras de autogestão, consideradas uma das mais impactadas pelo envelhecimento da população e dos altos custos da saúde. A avaliação deve se concentrar nos conceitos de grupo econômico e rede própria na saúde suplementar e nas visitas técnicos-assistenciais, realizada pela própria ANS na seda das operadoras para verificar e coletar informações sobre a cumprimento das regulamentações, a qualidade dos serviços e confiança dos dados.

De acordo com Vera Valente, da FenaSaúde, espera-se que haja, tanto para os temas regulatórios quanto a ARR, um “debate técnico, calcado em evidências científicas que possam dar soluções efetivas, visando a sustentabilidade do setor de saúde suplementar”. Temas como o reajuste individual e a revisão da coparticipação são considerados sensíveis e, de acordo com a diretora-executiva, é preciso aprofundar o debate, com discussões entre a ANS e entidades.

Participação das empresas

Apesar de ter tido ampla participação social na formulação da Agenda Regulatória, Adriano Londres, da Arquitetos da Saúde, aponta que a colaboração das empresas ainda é muito discreta, principalmente por serem responsáveis por incluírem 70% dos beneficiários nos planos de saúde, fornecidos como benefícios aos funcionários.

Lenise Barcellos de Mello Secchin, da ANS, corrobora a análise, afirmando que a Agência percebeu essa ausência ao longo dos anos, mesmo o gasto com planos de saúde sendo o segundo maior dentro das empresas, atrás somente da folha de pagamento salarial:

“A participação deles é muito acanhada e a ANS tem feito várias ações nesse sentido de trazer, principalmente os grandes contratantes, para dentro da Agência para conversar e entender qual é o problema, seja por meio de reuniões, acordos de cooperação ou parcerias, como com a Associação Brasileira de Recursos Humanos (ABRH-Brasil) coordenando essas ações”.

Essa parceria firmada em dezembro de 2022 consiste em um apoio da Agência ao Programa Empresa Saudável (PES), com duração de 5 anos, para a elaboração de um manual de boas práticas em saúde corporativa e de um programa de educação em saúde colaborativa, evento sobre o tema no Congresso Nacional sobre Gestão de Pessoas (CONARH-Saúde) e a realização de um seminário ou webinário para gestores e colaboradores de forma conjunta entre a ANS e a ABRH.

Rafael Machado

Jornalista com foco em saúde. Formado pela FIAMFAAM, tem certificação em Storyteling e Práticas em Mídias Sociais. Antes do Futuro da Saúde, trabalhou no Portal Drauzio Varella. Email: rafael@futurodasaude.com.br

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NATALIA CUMINALE

Sou apaixonada por saúde e por todo o universo que cerca esse tema -- as histórias de pacientes, as descobertas científicas, os desafios para que o acesso à saúde seja possível e sustentável. Ao longo da minha carreira, me especializei em transformar a informação científica em algo acessível para todos. Busco tendências todos os dias -- em cursos internacionais, conversas com especialistas e na vida cotidiana. No Futuro da Saúde, trazemos essas análises e informações aqui no site, na newsletter, com uma curadoria semanal, no podcast, nas nossas redes sociais e com conteúdos no YouTube.

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