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Cirurgia robótica se expande, recebe regulamentação e ganha espaço no SUS

Maior entrave para disseminação da cirurgia robótica ainda é o custo; inteligência artificial é a chave para evolução

               
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Leonardo Rodrigues/Divulgação

(Conteúdo oferecido por Hospital Israelita Albert Einstein)

Imagine a complexidade de realizar uma biópsia de um tumor no cérebro, situação na qual qualquer desvio pode acarretar prejuízos importantes e até irreversíveis em funções como fala, coordenação motora e raciocínio lógico. Para melhorar a precisão desse procedimento, cirurgiões e pesquisadores do EUA se uniram e resolveram buscar na indústria um robô programável, a partir de exames de imagem e com boa destreza nos movimentos.

Os resultados da empreitada foram reportados no volume 35 da revista “IEEE Transactions on Biomedical Engineering”, veja só, no longínquo ano de 1988. Neste mesmo ano, outro robô foi usado para fazer uma cirurgia transuretral de próstata (na qual o órgão é acessado através da uretra). Em 1992 uma terceira máquina foi lançada para auxiliar o preparo da cavidade do fêmur em cirurgias ortopédicas.

Como vemos, os esforços para unir o melhor da engenharia à medicina não são nada novos, embora a cirurgia robótica ainda detenha uma certa aura futurista. O presente da modalidade, no entanto, é bem movimentado e real. Tão real que é um mercado de mais de US$ 7 bilhões e que cresce 17% ao ano.

CFM regulamenta cirurgia robótica

Não é à toa que o CFM (Conselho Federal de Medicina) acaba de publicar uma resolução (2.311/2022) que regulamenta a cirurgia robótica no Brasil. Em resumo, a norma estabelece que, em um procedimento com a técnica, deve haver dois cirurgiões, um ao console comandando o robô e outro ao lado do paciente, além do restante da equipe, como anestesista e enfermeiros.

A regra também estabelece alguns critérios para a formação do cirurgião na modalidade e já embute conceitos de telecirurgia, ou seja, aquela na qual o cirurgião principal não precisa necessariamente estar a poucos passos do paciente. Com a chegada da famigerada tecnologia 5G, com baixíssima latência, não haveria grande diferença entre operar um equipamento in loco ou a milhares de quilômetros de distância.

Uma possibilidade ainda não debatida na norma, mas que já está na cabeça de quem pensa no futuro da modalidade é o mesmo equipamento ser operado por dois cirurgiões, um no local e um a distância. É a chamada telepresença. Os dois (ou três, ou quatro…) cirurgiões veem a mesma coisa, e um mais experiente pode assumir o procedimento numa intercorrência, dar orientações, propor uma nova rota etc.

Custo ainda é entrave

Mas será que toda essa modernidade que acompanha a cirurgia robótica compensa? Esse é hoje um dos grandes debates da área. O maior entrave é justamente o custo: apenas um robô pode sair por mais de US$ 2 milhões. Pesam ainda o preço dos insumos específicos (pinças, grampeadores etc.). Segundo um artigo da Nature, o custo de uma cirurgia oncológica de próstata na Austrália pode variar em mais de três vezes, e parte dessa diferença pode ser atribuída à robótica.

No quesito confiabilidade, já se sabe que a técnica é boa. Ela é no mínimo tão confiável quanto a videolaparoscopia convencional. A diferença é que, com o robô, os movimentos ganham em precisão, deixam de ser afetados por tremores, por exemplo, e melhoram em amplitude. É esperado que isso se traduza em menor sangramento, menor tempo de internação e redução da dor no pós-operatório. Isso sem falar no ganho de ergonomia para o cirurgião, que consegue manter a postura e o mesmo nível de foco e atenção por mais tempo.

Ambas as videolaparoscopias, convencional e robótica, são amplamente superiores às tradicionais cirurgias abertas, que implicam cicatrizes maiores e risco aumentado de infecção. A diferença entre a laparoscopia tradicional e a robótica, porém, em termos de desfecho, ainda é pouco nítida.

Por causa de uma relação custo-efetividade desfavorável — ou seja, maior dispêndio de recursos para o mesmo nível de resultado —, para alguns críticos ainda não é hora de mergulhar de cabeça na cirurgia robótica e torná-la ubíqua no sistema de saúde. Mas isso não é um consenso.

Concorrência deve influenciar custo-efetividade

Os primeiros equipamentos foram postos à prova no Brasil em 2008, em grandes organizações de saúde no Brasil, como Einstein e Sírio-Libanês. O objetivo aqui era estar pronto para o futuro quando ele acontecesse, explica Nam Jin Kim, head do programa de cirurgia e cirurgia robótica do Einstein.

“A técnica já está consolidada, mas é preciso demonstrar custo-efetividade em algumas especialidades. Apenas oferecer melhor destreza não necessariamente impacta no desfecho. Mas temos o mesmo desfecho com menor tempo de recuperação e maior conforto do cirurgião. A grande barreira ainda é o custo: se a cirurgia robótica tivesse o mesmo custo da laparoscopia convencional essa discussão nem existiria”, diz Nam Jin Kim.

“Quando houver mais plataformas e robôs concorrentes, as cirurgias ficarão mais acessíveis. Nossa preocupação é formar pessoas e fazer esses procedimentos cada vez com mais segurança, garantindo que tenhamos experiência em todas as plataformas, catalisando o processo de democratização”, afirma o cirurgião.

O Einstein hoje é o grande centro de cirurgia robótica do país, com mais de 1.200 procedimentos no último ano, realizados em oito plataformas cirúrgicas. A organização também abriga um centro de treinamento com 14 simuladores e que atrai cirurgiões de várias partes do mundo para se desenvolverem na técnica em especialidades como urologia, ginecologia, cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia de tórax e cirurgia de cabeça e pescoço. As pós-graduações em cirurgia robótica do Einstein conferem certificações reconhecidas pelo MEC e já contemplam os pré-requisitos de habilitação do CFM.

Cirurgia robótica em hospitais públicos

A aposta do Einstein ganhou uma nova dimensão recentemente, com a alocação de uma das plataformas robóticas em um dos hospitais públicos administrados pela organização, o Hospital Municipal Vila Santa Catarina – Dr. Gilson de Cássia Marques de Carvalho, na zona sul da capital paulista.

“Implementar a cirurgia robótica em um hospital público é algo para se comemorar. Estamos democratizando a excelência desse serviço e essa tecnologia, mais difundidos no setor privado. Houve um grande empenho dos nossos colaboradores e da Prefeitura de São Paulo para que o programa de cirurgia estivesse nesse nível, mas tenho certeza de que chegaremos muito mais longe”, afirma Sidney Klajner, cirurgião do aparelho digestivo e presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein, que comandou a primeira bariátrica robótica do Hospital Municipal Vila Santa Catarina no último dia 17 de março.

Junto com Klajner no procedimento, uma gastroplastia com derivação intestinal em Y de Roux (ou simplesmente bypass gástrico), estava Henrique Dametto, também cirurgião do aparelho digestivo e coordenador médico do programa de cirurgia do Hospital Municipal Vila Santa Catarina. “A robótica vai melhorar o desempenho das cirurgias minimamente invasivas conduzidas no hospital. Sabemos que com o método há uma tendência de obter melhores resultados intraoperatórios em pacientes com obesidade grave e nos casos de reintervenções, por exemplo, pontos que serão avaliados a partir de agora com o início do programa, por meio de estudos científicos”, diz Dametto.

“Com a chegada do robô ao sistema público municipal e a grande experiência de cirurgiões do Einstein nessa modalidade, temos as melhores condições possíveis para demonstrar custo-efetividade do procedimento, especialmente para pacientes oncológicos”, conta o também cirurgião Sérgio Araújo, Diretor Médico do Centro de Oncologia e Hematologia do Einstein. Nesses pacientes é crucial reduzir as sequelas dos procedimentos cirúrgicos, o que se alcança com a maior precisão de movimentos do robô, por exemplo.

Leonardo Rodrigues/Divulgação

Mais benefícios pode surgir com próximos passos

“O esperado é que toda a interface com o paciente dentro de cirurgias ou de procedimentos minimamente invasivos, como no cateterismo, seja robótica. E o próximo desafio é justamente essas plataformas se reduzirem, não só em tamanho, mas em preço. Outras fabricantes logo devem lançar concorrentes para os robôs que estão aí”, diz Araújo.

Com o avanço da tecnologia, ainda podem emergir outros benefícios. Um deles é o que se convencionou chamar de realidade aumentada: imagine um computador apontando no display, durante uma cirurgia oncológica, possíveis pontos de metástase enquanto se observa o interior do abdome do paciente.

Esse tipo de inteligência artificial é essencial para o próximo grande passo da cirurgia robótica autônoma, explica Nam Jin Kim: “Somente quando ela puder integrar e interpretar os dados de tomografias, ressonâncias, laudos médicos e informações visuais obtidas ao longo do procedimento veremos esse salto, com a inteligência artificial só tomando as melhores decisões possíveis e executando os movimentos adequadamente. Mas ainda deve demorar um pouco para chegarmos a esse cenário. Mesmo porque as pessoas não se sentiriam seguras num avião sem piloto, e aqui vale o mesmo raciocínio”.

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