Era outubro de 2022 quando a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) começou a endurecer o discurso antifraude e alertar que esse era um dos problemas que ampliaram a crise dos planos de saúde. À época, uma denúncia de que 40 milhões de reais poderiam ter sido fraudados por empresas e beneficiários movimentou o noticiário. Mesmo um ano depois, o tema segue repercutindo e modificou a forma como empresas, operadoras de saúde e até mesmo os usuários dos planos veem a questão das fraudes. Houve uma mudança de comportamento entre todos os envolvidos, além de aproximar ainda mais a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Judiciário. 

Apesar de não haver dados atualizados sobre o tema, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) aponta que, levando em consideração apenas os reembolsos, as operadoras estimam que R$ 7,4 bilhões estejam vinculados a fraudes, já que houve um aumento atípico de pedidos entre 2019 e 2022.

Além da mudança de comportamento, houve mais engajamento entre os envolvidos. Empresas de planos de saúde iniciaram uma mobilização mais agressiva para coibir as práticas, com orientação aos contratantes e prestadores. Também houve mais engajamento para denunciar os crimes, principalmente vinculados a grupos organizados. O Conselho de Controle de Atividades Financeiras (Coaf) e o sistema judicial têm sido parceiros na investigação. 

As entidades também buscam fortalecer a atuação junta a seus associados. A Abramge pretende lançar um data lake que contribua com pequenas e médias operadoras, para que elas possam verificar, de forma comparativa, ações consideradas suspeitas no mercado de planos de saúde.

Contudo, a expectativa é que haja um endurecimento das regras, com a criação de leis pelo Congresso Nacional que punam os envolvidos nos casos. Da mesma forma, conselhos de categorias e agências reguladoras devem enrijecer o seu papel nessa discussão, para que haja uma diminuição dos desvios financeiros.

“As operadoras sempre tomavam ações isoladas, cada uma cuidando do seu negócio. A gente começou a ter uma visão macro conjunta entre as operadoras e tomar ações estruturadas, guiadas pela Abramge, FenaSaúde e outras entidades. Hoje temos comitês de fraude, trocamos formas de agir e, a partir disso, fizemos uma parceria com a Associação Brasileira de Combate à Falsificação (ABCF)”, analisa Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge.

Operadoras em ação contra as fraudes

Apesar de as operadoras de planos de saúde sempre atuarem contra as fraudes, foi a partir das campanhas iniciadas pelas entidades que elas fortaleceram a busca para coibir a prática. O tema ganhou ainda mais força em março, quando a FenaSaúde lançou a “Saúde Sem Fraude”, que buscou conscientizar sobre o tema.

Com a SulAmérica, uma das maiores operadoras do setor com mais de 2 milhões de beneficiários, não foi diferente. Raquel Imbassahy, diretora de Gestão e Saúde, aponta que a empresa já protocolou 77 notícias-crimes sobre fraudes, bem como 28 ações judiciais, sendo que já foram concedidas 20 liminares.

“Esse ano fizemos também 18 denúncias ao Coaf. Estamos nos aproximando bastante dessa entidade no intuito de apoiar em processo de investigação de lavagem de dinheiro também relacionado à fraude. Inclusive, existem algumas suspeitas de outros tipos de crimes nessas organizações criminais. Hoje o setor de seguro de saúde tem poucas denúncias ao Coaf, estamos nesse processo para poder entender como a gente consegue firmar uma parceria”, explicou a executiva, que esteve na tarde de terça-feira, 3, presente na sede do órgão para falar sobre o tema.

A SulAmérica não possui os dados consolidados do quanto esses processos representam em valores para a operadora. Contudo, Raquel explica que, nos Estados Unidos, as fraudes representam 10% dos custos com saúde. Trazendo para a realidade do plano de saúde, o valor pode girar em torno de 2 bilhões de reais por ano.

No entanto, o impacto que as campanhas tem tido na sociedade já se mostrou importante para mudar o comportamento. A empresa tem realizado trilhas de aprendizagem para prestadores. Em quatro encontros com médicos, por exemplo, receberam relatos de profissionais que fracionavam recibos de pagamento para reembolso, porque achavam que era uma prática comum do mercado.

“Temos também relatos de beneficiários que achavam que era habitual compartilhar login e senha, que entendiam que era um processo natural para solicitação de reembolso. Vemos as pessoas mais alertas. Tem um processo de letramento do próprio judiciário também, aproximação com a ANS e de outras entidades. Está toda a sociedade ciente do tamanho da questão do abuso e fraude no sistema de saúde suplementar e do impacto disso”, analisa Imbassahy.

Parceria com as empresas

Parte importante dessa luta antifraude tem sido a relação com as empresas, já que 70% dos 50,8 milhões de beneficiários no país recebem o plano de saúde através do local de trabalho, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por isso, a melhora do diálogo entre os setores é importante para ambos.

“As empresas têm buscado uma atuação, mas também estão recebendo avisos quando fazemos algum tipo de denúncia com suspeitas de fraudes dos colaboradores. Algumas empresas estão se movimentando e fazendo desligamento por justa causa também, inclusive fazendo inativação de plano de saúde de alguns colaboradores em que a gente consegue comprovar ações fraudulentas”, explica a diretora da SulAmérica.

As fraudes também colaboram para o aumento da sinistralidade da empresa, o que impacta o reajuste anual, já que em planos coletivos o índice é feito com base nos gastos das empresas. Por isso, também há interesse das companhias em coibir os desvios financeiros.

Em abril, o grupo CCR anunciou a demissão de mais de 100 funcionários por uso indevido no reembolso do plano de saúde, após uma investigação interna. Segundo a empresa, houve um custo adicional superior a R$ 12 milhões nos últimos cinco anos, envolvendo tratamentos de estética e emagrecimento, RPG e acupuntura. O tema também afetou o Itaú, que demitiu 80 funcionários por fraudes. 

Mostrando a importância sobre o tema para as empresas, o Serviço Social da Indústria (SESI) e a Confederação Nacional da Indústria (CNI), em parceria com a FenaSaúde, realizaram um evento, em julho, para estimular o debate sobre as fraudes. Houve ainda o lançamento de um curso online sobre o tema para as empresas.

Passos iniciais, mas importante

Contudo, existem empresas ainda que estão sentindo os efeitos das campanhas, passando por uma trilha de educação com os colaboradores. É o caso, por exemplo, da Natura, que conta hoje com aproximadamente 9 mil funcionários. Apesar de ainda não ser possível mensurar o impacto financeiro, a empresa afirma que já é possível ver um outro comportamento de forma geral.

“Essa é uma mudança de cultura, porque muitas vezes o colaborador e o dependente não entendem aquilo como uma fraude. É uma espécie de jeitinho, de aproveitar melhor o plano. Não é uma mudança significativa ainda, porque a gente iniciou esse programa antifraude de uma maneira geral no país inteiro esperando mudar cultura e trazer informação para as pessoas”, explica Maria Cristina Nader, gerente de Saúde da Natura.

Através de treinamento, a empresa explica aos funcionários como fazer bom uso do plano de saúde, reforçando que há prejuízo para todos quando o benefício é mal utilizado. Não há uma política específica sobre fraudes, mas Nader explica que, quando há indícios, buscam contato com os beneficiários para esclarecer.

“Houve uma mudança no mercado. As próprias operadoras têm formas de buscar e coibir as fraudes. Endureceram a forma de fazer reembolso e suas auditorias. Os colaboradores se sentem um pouco mais desconfortáveis com as mudanças nas regras, porque quem fez as coisas de forma correta não entende a mudança, mas quando você explica eles aceitam melhor”, aponta a gerente da Natura.

Entre as fraudes já identificadas pela empresa, casos como fracionamento de recibo e reembolsos sem desembolsos já foram identificados. Maria Cristina espera que como resultado das campanhas anti fraudes os planos de saúde sejam mais justos, diminuindo a sinistralidade e os custos se tornam mais adequados à realidade das empresas. Dessa forma, não se torne inviável para a população ter o benefício. 

Próximos passos

Para a Abramge, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já tem feito um esforço para coibir as fraudes e encontrar os mecanismos utilizados pelos fraudadores para pressionarem as operadoras. Um deles era a Notificação de Intermediação Preliminar – NIP, utilizada para que os beneficiários abram reclamações. 

“Eram feitas 300 NIPs na forma de pressionar as operadoras sem motivo nenhum, somente para que antecipassem aqueles reembolsos sem o devido cuidado. A ANS já está modificando o processo sem alterar em nada o acesso dos beneficiários, porém tomando mais cuidado para dificultar para os fraudadores”, explica Cassio Ide Alves, superintendente médico da Abramge.

No entanto, ele afirma que é preciso aperfeiçoar os mecanismos regulatórios para punir os fraudadores. No mesmo sentido, Cassio aponta que o Congresso Nacional precisa criar leis que garantam punições mais severas para aqueles que forem pegos cometendo crimes, principalmente organizações criminosas.

Por outro lado, o superintendente médico também afirma que não há punição para profissionais da saúde. De forma geral, a denúncia é feita ao conselho de classe que o prestador representa. No entanto, as punições são brandas e não impedem que haja reincidência. 

“Temos várias denúncias em conselhos contra profissionais. Ao final do processo, eles recebem punições previstas pela entidade. Às vezes é uma menção ou uma suspensão, dependendo da gravidade. Nos processos de inquéritos a maioria entra em sigilo, então não sabemos o final”, explica o porta-voz.

A entidade tem buscado fortalecer a luta contra as fraudes junto a seus associados. Formada em sua maioria por pequenas e médias operadoras, que não possui grande orçamento e estrutura disponível para desenvolver mecanismos internos para combater o problema de forma expressiva, a Abramge pretende lançar um data lake que fornece embasamento para que os planos de saúde possam melhorar a identificação das fraudes.

“Está em estudo, em fase quase final para começarmos a fazer esse data lake. Por exemplo, se a endocrinologia representa 2% da demanda de um plano, e de repente se torna 8% em um bairro específico, ele poderá consultar nesse data lake se já há indícios ou como ele poderá se proteger, solicitando mais informações”, afirma Alves.