Atenção Primária na Saúde Suplementar: um caminho sem volta

O aumento exponencial dos custos de saúde e a necessidade de trazer sustentabilidade ao sistema são fatores que contribuíram para esse novo olhar do setor para atenção primária

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Barbara Starfield. Esse é um nome obrigatório ao se propor a conhecer ou entender as definições de Atenção Primária à Saúde (APS). Basta pesquisar qualquer artigo científico que aborde direta ou indiretamente o tema e, certamente, o nome dela estará entre as referências e citações. Nascida nos Estados Unidos na década de 1930, a pediatra e mestre em saúde pública com carreira acadêmica na John Hopkins University, em Baltimore, EUA, ajudou a definir, defender e implantar sistemas de atenção primária em todo o mundo, inclusive no Brasil.      

Em artigo publicado em 2002, ela afirma que “a APS deve ser a porta de entrada, ou seja, o ponto de entrada de fácil acesso ao usuário para o sistema de serviços de saúde”. Para ela, a APS se define pela orientação de diversos princípios: primeiro contato, longitudinalidade e integridade no atendimento, coordenação, abordagem familiar e enfoque na família.

Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), a APS pode atender de 80% a 90% das necessidades de saúde de um indivíduo ao longo de sua vida. Como responsável por ofertar ações e serviços de promoção da saúde e prevenção de doenças, a APS tem relação direta com a melhoria da qualidade de vida das pessoas, famílias e comunidades.

A exemplo disto, cabe a este nível de atenção orientar quanto a necessidade de construir rotinas e hábitos saudáveis que, por sua vez, incidem na redução das internações por condições sensíveis à atenção primária (ICSAP). De acordo com dados da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (UNIDAS), pelo menos 5,2% de todas as internações ocorridas no sistema de saúde foram classificadas como evitáveis, o que representa mais de 20 mil internações e quase R$ 400 milhões por ano que poderiam ter sido aplicados em outras frentes.

Atenção primária é conceito de organização do sistema

Para o médico de família e comunidade Erno Harzheim, professor de medicina de família na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e de epidemiologia no programa de pós-graduação da mesma instituição, a atenção primária é um conceito de organização de um sistema de saúde:

“Um sistema de saúde que é erroneamente classificado no Brasil entre público e privado, quando na verdade ele é um só e que está segmentado entre os dois. As pessoas transitam entre um e outro. Não apenas os pacientes, mas os médicos, os insumos, a informação, tecnologia, transitam entre essas segmentações”.

Em nota, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) avalia de forma positiva a relação entre APS e saúde suplementar e tem induzido o setor na adoção do modelo de atenção centrado nos cuidados primários como porta de entrada preferencial ao sistema: “Diante das mudanças demográficas, nutricionais e epidemiológicas na população brasileira, houve um grande aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, que necessitam de um acompanhamento ao longo da vida. O modelo de atenção hegemônico, atualmente praticado, consiste em uma rede de atenção fragmentada e centrada na produção de procedimentos, com o cuidado desarticulado e consequente redução da eficiência da assistência prestada”.

Os motivos do início da APS no Brasil

Desde a década de 1990, a saúde suplementar já incorpora ações pontuais e práticas associadas à atenção primária. Entretanto, esse movimento passa a ganhar mais força no início da última década até que, finalmente, adquirisse destaque nos últimos dois ou três anos com a entrada de novos atores no mercado – a partir das healthtecs – e de uma mudança no conceito de valor e de cuidado com o paciente.

Segundo Zeliete Zambon, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), “esse movimento começou a se ampliar realmente quando a saúde suplementar passou a enxergar e a utilizar o conceito de valor, de jornada do paciente e de medicina baseada em valor que é entregue ao paciente”. Ela menciona ainda o aumento exponencial dos custos de saúde e a necessidade de trazer sustentabilidade ao sistema como outros fatores que contribuíram.

Na avaliação de Erno Harzheim, da UFRGS, a saúde suplementar se guiou por alguns eixos: “O primeiro é o da qualidade do cuidado, percebendo o uso em demasia dos serviços sem apoio de um médico e de uma equipe que coordenasse esse cuidado, que ajudasse o paciente na navegação por esse sistema. Isso se traduz muitas vezes em resultados negativos na própria saúde da pessoa”. O segundo eixo estava em um problema de sustentabilidade econômica frente à cotização necessária para que pessoas e empresas pudessem garantir a sua sustentabilidade econômica de seus planos.

A APS na visão do setor privado

O diretor médico da Amil, Nulvio Lermen Junior, que também é médico de família e comunidade, reforça a APS como a porta de entrada do sistema de saúde. Segundo ele, esse modelo contribui com a transformação da saúde suplementar, evita procedimentos desnecessários e ajuda o sistema a funcionar melhor para todos. Para os pacientes, resolve a grande maioria dos problemas de saúde e promove a prevenção:

“A Amil tem programas de gestão de saúde desde a década de 1990. Mas nosso marco mais recente se deu em 2016, quando iniciamos a implementação de unidades de atendimento multidisciplinar baseadas em atenção primária com o propósito de oferecer aos beneficiários o cuidado certo, no lugar certo e na hora certa, o que é conhecido como coordenação do cuidado”.

Lermen ressalta que aproximadamente 9 em cada 10 clientes que são atendidos pela atenção primária não precisam ser encaminhados para outros especialistas: “Além da alta resolubilidade, a jornada do cliente no sistema de saúde é facilitada. Outro indicador importante é a redução das internações desse grupo em relação aos clientes que não estão no modelo, o que reforça o aumento dos índices de saúde que esse sistema promove”.

Em uma trajetória diferente, a QSaúde já nasceu tendo a atenção primária como um forte pilar, como relata Ricardo Casalino, diretor médico da healthtech: “Esse conceito é crucial para o nosso modelo de gestão de saúde. Na prática, isso quer dizer que cuidamos para que nossos clientes se mantenham saudáveis. Porém, se ocorre alguma adversidade, temos uma equipe de médicos e enfermeiros que estão juntos do paciente”.

A empresa explica que a adoção desse modelo traz impactos econômicos pela “orientação ao uso adequado dos recursos, o que diminui significativamente o excesso de exames e procedimentos desnecessários. Além de evitar desperdícios, o acompanhamento contínuo proporciona maior segurança aos clientes, evitando que se exponham ao risco de exames constantes e procedimentos desnecessários”.

Certificação em APS           

Acompanhando esse movimento crescente de operadoras na adoção da atenção primária à saúde, a ANS identificou a necessidade de garantir que as práticas adotadas estejam em consonância com as diretrizes técnicas da atenção primária. Nesse contexto, a agência lançou no início de 2021 o Projeto Cuidado Integral à Saúde, que faz parte do Programa de Certificação de Boas Práticas em Atenção Primária à Saúde.        

O projeto é realizado em parceria com o Institute for HealthCare Improvement (IHI), Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e Hospital Alemão Oswaldo Cruz, sendo uma iniciativa-piloto com duração de 36 meses. O objetivo é dar subsídios técnicos para a implementação dos projetos em APS nas operadoras, de forma a apoiar e preparar para a certificação. 

APS é caminho sem volta

Para o professor da UFRGS, Erno Harzheim, o futuro da atenção primária é muito promissor, mas requer uma forte ênfase na relação centrada entre médico e o paciente, “muito consciente das opções tecnológicas e do poder de mudar a história natural da doença. Então é um caminho sem volta, mas cada vez mais carregada de tecnologias e conhecimentos que vão encher a mochila do médico com sua sacola de informações”.

Em 1998, Bárbara Starfield já dizia em seu livro Atenção Primária: Equilíbrio Entre as Necessidades de Saúde, Serviços e Tecnologia: “A atenção primária é complexa. Seus desafios exigirão esforços conjuntos na pesquisa e na tradução sistêmica do conhecimento em políticas. Mas uma atenção primária forte é essencial para um sistema de saúde forte”.

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